Incluso después de que a principios de esta semana la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) publicara una evaluación negativa de la reparación de la válvula mitral con el dispositivo MitraClip para pacientes con regurgitación mitral (RM) moderada a severa, el pasado 20 de marzo de 2013 el Panel de Dispositivos de Sistemas Circulatorios de la FDA votó estrechamente a favor de la nueva tecnología sobre la base de la seguridad.

El sistema MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) implica un clip que se inserta en la válvula mitral por vía transseptal venosa femoral percutánea. Luego el dispositivo se alinea encima de la válvula para asegurar las valvas mitrales, creando un puente que apoya la durabilidad de la reparación y puede limitar la dilatación del anillo.

El panel votó 8 a 0 a favor de la seguridad del dispositivo, pero estrechamente contra la eficacia del sistema por un margen de 5 a 4, donde el voto decisivo correspondió al presidente del panel. Al final, el comité asesor decidió que los beneficios del dispositivo son mayores que los riesgos del uso en este grupo de pacientes con una votación de 5 a 3.

Comité critica las evidencias precedentes

Los datos más recientes del MitraClip analizados por el panel provenían del estudio EVEREST II, que aleatorizó a 279 pacientes con RM moderada a severa o severa (3+ o 4+) y criterios anatómicos adecuados para la reparación endovascular para el tratamiento percutáneo con el sistema MitraClip (n = 184) o reparación quirúrgica o sustitución (n = 95). Los hallazgos de 1 y 2 años indicaron que el punto final primario de la eficacia de libertad de muerte, cirugía de válvula mitral o reintervención, o RM grado 3+ o 4+ favorecía a la cirugía. Sin embargo, la terapia con MitraClip fue más segura y mejoró la calidad de vida y la clase funcional de la Asociación de Cardíaca de Nueva York (NYHA) que fue tan buena o mejor que la cirugía.

Además, el Registro de Alto Riesgo EVEREST II inscribió a pacientes sintomáticos (RM 3+ o 4+) candidatos a cirugía (n = 78). Para la comparación, los investigadores identificaron retrospectivamente a un grupo de pacientes con RM (≥ 3+) a los que se les predijo la misma tasa de mortalidad quirúrgica y que fueron examinados, pero inscriptos en el registro o no eran anatómicamente elegibles para colocarles el dispositivo MitraClip y recibieron la terapia estándar (n = 36).

En 30 días, la mortalidad en el registro de alto riesgo fue inferior a la tasa prevista por el protocolo y tuvo una tendencia a ser inferior a la pronosticada por la calculadora de riesgo de la Sociedad de Cirujanos Torácicos. Además, los pacientes con MitraClip mostraron una mejora sobre el basal en cuanto a RM grado ≤ 2+, clase funcional de la NYHA, calidad de vida, parámetros del ventrículo izquierdo, y hospitalizaciones por paro cardíaco congestivo.

Agencia interviene temprano

El resumen ejecutivo de la FDA emitido antes de la reunión del panel de ayer discordó con el estudio EVEREST II, declarando que los datos “no demostraron un perfil de riesgo-beneficio apropiado al compararlos con la cirugía de válvula mitral estándar en una población seleccionada de pacientes con válvula mitral.” Aunque el estudio demostró una tasa de efectos secundarios más elevada en el grupo de cirugía y también satisfizo el punto final primario de la eficacia, la FDA dijo que los resultados de la eficacia eran “muy cuestionables” y no constituían una evidencia suficiente para dar un paso adelante en su aprobación.

En particular, la FDA prefiere un punto final primario de la eficacia que definió el éxito clínico usando como límite la RM grado > 1+, en lugar de la RM > 2+, algo que la agencia dijo haber informado a los investigadores del EVEREST II antes de que iniciaran el estudio.

Además, la FDA dijo que los datos del Registro de Alto Riesgo EVEREST II “no son fáciles de interpretar,” y añadió que la falta de un grupo de comparación apropiado, criterios de exclusión e inclusión poco definidos, un amplio rango de experiencia quirúrgica, y una población de pacientes heterogénea en cuanto a la etiología de la RM dificultó el estudio y sus resultados.

El resumen ejecutivo perfiló los planes de la FDA de trabajar con Abbott en un estudio iniciado recientemente, COAPT. El estudio RESHAPE-HF también está en marcha en Europa.

“La FDA cree firmemente que los estudios COAPT y europeo, que actualmente están en fase de inscripción, son estudios bien diseñados que ayudarán a responder muchas preguntas importantes planteadas por los análisis de los datos muy limitados presentados en esta [aprobación premercado] y la literatura sobre la regurgitación mitral. Por tanto, la FDA recomienda que el [sistema de liberación de clip] MitraClip continúe disponible para esta vulnerable población de pacientes como un dispositivo en fase de investigación de modo que Abbott Vascular pueda llevar a cabo los estudios COAPT y europeo de forma óptima.”

MitraClip la única opción

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, Illinois) expresó su apoyo al voto positivo, especialmente después de la revisión de la FDA. “Pienso que los problemas fundamentales eran si estaba más centrado en los métodos o en los resultados,” dijo el Dr. Feldman, que asistió a la reunión del panel de asesores. “La revisión de la FDA se centró completamente en los métodos mientras la presentación de Abbott y seguramente los comentarios, incluidos los comentarios de los pacientes y de varios cirujanos, se centraron en la seguridad y la necesidad no satisfecha de los pacientes de alto riesgo.”

Lo que influyó en el voto, sugirió el Dr. Feldman fue “el reconocimiento de que el procedimiento tiene el primer perfil de seguridad, que la demostración de eficacia es bastante fuerte, y que este grupo de pacientes no tiene ninguna otra opción que vivir con la enfermedad o con MitraClip.”

La FDA tomará su decisión sobre la aprobación final en unos pocos meses, “y nadie puede predecir [cuál será la decisión] más allá de lo que pudieron predecir la forma en que las cosas fueron ayer,” dijo el Dr. Feldman y añadió que no obstante, la información de COAPT proporcionará “más información durante los próximos años independientemente de cuál sea la decisión final de la FDA.”

El Dr. Feldman declaró haber recibido honorarios como consultor y subvenciones para la investigación de Abbott Vascular.

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