Paradoja Campeau: ¿Sacrifica el Abordaje Radial la Competencia Femoral?

Una mayor utilización del abordaje radial podría tener el efecto no deseado de acarrear más complicaciones vasculares para el abordaje femoral debido a una pérdida de experiencia entre los operadores, según aseguran los investigadores en un nuevo estudio. Los autores llaman a su hallazgo la ‘Paradoja Campeau,’ en honor al descubridor canadiense, Lucien Campeau.

Los hallazgos del estudio se publicaron en Internet el pasado 18 de noviembre de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions.

“Especulamos con la posibilidad de que la paradoja radial se deba a la menor experiencia del operador a la hora de acceder, de forma segura, a la arteria femora,” aseguraron el Dr. Lorenzo Azzalini, de la Universidad de Montreal (Québec, Canadá), y sus colegas. “También especulamos que los operadores radiales de hoy en día reservan el abordaje femoral para PCI (intervenciones coronarias percutáneas) complejas en escenarios clínicos críticos. Esta situación es sinergísticamente problemáticacuando los operadores mal formados intentan acometer el reto que plantean las intervenciones femorales.”

Para examinar la influencia de la vía de acceso en las complicaciones vasculares en pacientes consecutivos derivados para ser sometidos a cateterización cardíaca diagnóstica o terapéutica, los investigadores analizaron una cohorte histórica (1996-1998; n = 6.922) en la que solo se realizaron abordajes femorales y una cohorte contemporánea (2006-2008; n = 10.137) en la que se utilizaron tanto el abordaje radial como el femoral.

Comparados con la cohorte histórica, los pacientes de la cohorte contemporánea eran más mayores y tenían una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular así como de enfermedades comórbidas, mientras que más pacientes de la cohorte histórica se sometieron a cateterizaciones terapéuticas que diagnósticas.

Ahora Hay Más Complicaciones Femorales que Antes

Según el análisis de regresión logística, el riesgo de complicaciones en el punto de abordaje vascular fue mayor en la cohorte contemporánea (CP-cociente de probabilidades 1.48; IC del 95% de 1.17 a 1.89). Dentro de la cohorte más reciente, se observaron menos complicaciones con el abordaje radial que con el femoral (1.44% vs 4.19%; P < .001).

Además, los pacientes sometidos a abordaje femoral contemporáneo presentaban más complicaciones que los sometidos a abordaje femoral en la cohorte histórica, una diferencia condicionada por los índices más altos de hematomas graves y hematomas retroperitoneales.

Índices de Complicaciones de los Pacientes sometidos a Abordaje Femoral

Este hallazgo se mantuvo cuando se analizaron las cateterizaciones diagnóstica y terapéutica por separado (P = .002 y P < .001, respectivamente).

Azzalini y sus colegas aseguran que si el abordaje radial se asocia, de hecho, a un aumento de las complicaciones vasculares femorales, “eliminar” el abordaje radial, potencialmente, evitaría hasta el 52.7% de las complicaciones descritas en el sitio de abordaje vascular en pacientes femorales.

Los programas formativos para los estudiantes y los cardiólogos intervencionistas jóvenes deberían de tener esta paradoja en consideración y maximizar la exposición a la técnica de un abordaje femoral óptimo, añaden. “Estos programas podrían incluir una enseñanza formal y talleres de trabajo y simuladores ad hoc tal y como se hace con el abordaje radial. Por último, mantener un mínimo volumen de abordajes femorales podría ser recomendable.”

El Consejo es Contrario a la Literatura Médica Publicada

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y James Nolan, del Hospital Universitario del norte de Staffordshire (Stoke-on-Trent, Reino Unido), admiten que abordar esta cuestión de “mantener la competencia del abordaje vascular en un entorno rápidamente cambiante,” es importante.

Dicho esto, la afirmación de los autores del estudio de que podrían evitarse las complicaciones femorales eliminando las intervenciones radiales “no solo va en contra de buena parte de la literatura publicada, tanto aleatorizada como observacional, sino que revela que el abordaje radial es superior al femoral en la prevención de las complicaciones vasculares, sino que representa un lenguaje de causalidad que no avala exactamente su estudio observacional,” afirman.

Asimismo, el Dr. Robert W. Yeh, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), dijo a TCTMD en un email que muchas cuestiones sobre la práctica de la PCI han cambiado desde el primer período de tiempo analizado por los autores del estudio hasta el segundo período, aún así atribuyen las diferencias observadas en los índices de complicaciones vasculares entre estos dos períodos, enteramente, al uso de la cateterización de la arteria radial.

“Aunque los resultados son provocadores, los datos no son suficientes como para avalar la relación causa-efecto que los autores están planteando como hipótesis,” advirtió.

Yeh aplaudió a los autores por plantear la cuestión general de que la experiencia femoral es importante para los médicos que están formándose en una era predominantemente radial, pero subrayó que ambas estrategias son necesarias para poder gestionar la diversidad de pacientes que se ven en la práctica clínica.

“Yo me considero un operador que primero opta por el abordaje radial, pero sigue habiendo veces, sobre todo en oclusiones crónicas complejas, por ejemplo, que empiezo usando el abordaje femoral que creo me da la oportunidad de tener éxito más rápidamente,” dijo Yeh. “No obstante los grandes alambres-guía cilíndricos sin vaina que pueden utilizarse del abordaje radial podrían acortar esta diferencia.”

Necesitamos Datos a Nivel del Paciente

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA), dijo que el problema de una menor experiencia femoral ha sido toda una preocupación, describiéndose índices más altos de abordaje radial, aunque dijo que el estudio no termina de demostrar que este sea un problema generalizado y no un problema de los propios operador en algunos centros.

“Dicen que su índice institucional total de intervenciones radiales y femorales está al 50/50,” dijo Gilchrist. “Es muy poco probable que todos nuestros operadores hagan la mitad de operaciones femorales y la otra mitad, radiales. Algunos podrían, incluso, estar haciendo el 95% de intervenciones radiales y otros ningún abordaje radial. Los índices de complicaciones van a ser muy distintos para estos operadores, por eso ajustar los datos por operador sería importante si, en realidad, vas a analizar esta cuestión en profundidad.”

Según Rao y Nolan, hallazgos recientes sugieren que cualquier ventaja del abordaje radial sobre el femoral podría no ser evidente salvo que la proporción de intervenciones transradiales sea del 80% o superior. También advierten que los pacientes del estudio que fueron seleccionados para ser sometidos a abordaje femoral tenía más comorbilidades que los seleccionados para ser sometidos a abordaje radial así como una mayor incidencia de factores de riesgo para sufrir complicaciones vasculares graves. Además, el 31.1% de los pacientes recibieron un dispositivo de cierre vascular.

“Así pues, parece que la paradoja riesgo-tratamiento, más que la ‘paradoja radial,’ estuvo presente en este estudio,” concluyen.

Gilchrist añadió que incluso en los cursos de formación radial, el énfasis raramente se pone, exclusivamente, en realizar, solo, intervenciones radiales. “El énfasis apropiado debería de ponerse en el abordaje adecuado y en el momento adecuado para realizar la intervención adecuada,” concluyó.

Fuentes:
1. Azzalini L, Tosin K, Chabot-Blanchet M, et al. The benefits conferred by radial access for cardiac catheterization are offset by a paradoxical increase in the rate of vascular access site complications with femoral access: the Campeau radial paradox. J Am Coll Cardiol Inv. 2015;Epub ahead of print.
2. Rao SV, Nolan J. Proficiency with vascular access: don’t rob Peter to pay Paul [editorial]. J Am Coll Cardiol Inv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Azzalini, Nolan y Gilchrist no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Rao dioj ser consultor de Medtronic y Terumo Interventional Systems.
• El Dr. Yeh dijo ser miembro de la junta asesora de Abbott Vascular y supervisor de intervenciones para el manejo de oclusiones totales crónicas para Abbott Vascular y Boston Scientific.

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