A Pesar de las Directrices, Más Diabéticos con EAC Multivaso son sometidos a PCI que a CABG

A pesar de que las actuales directrices de las sociedades recomiendan realizar CABG (bypass aortocoronario con injerto) sobre PCI (intervención coronaria percutánea) en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, solo 1/3 parte de estos se somete a cirugía en el marco de un NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), según nuevos datos de registro. Y lo que es más importante, la proporción de esta población que recibe PCI ha aumentado durante los últimos años.

En 2011, tanto el Colegio Americano de Cardiología como la Asociación Americana del Corazón decidieron que la intervención CABG debería de ser la opción de revascularización preferida en pacientes con enfermedad multivaso y diabetes. Aunque esta recomendación se basó en datos aleatorizados de ensayos controlados y aleatorizados de, en su mayoría, pacientes estables, un análisis de subgrupo del ensayo FREEDOM confirmó la superioridad de la cirugía sobre la PCI en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso que fueron inscritos tras sufrir un episodio de SCA (síndrome coronario agudo).

Para abordar el “abismo de implementación existente entre la base de evidencias disponible y la práctica médica rutinaria,” el Dr. Ambarish Pandey (Centro Médico de la zona suroeste de la Universidad de Texas, Dallas, Texas), y sus colegas analizaron los métodos de revascularización de 29.769 pacientes NSTEMI con diabetes y enfermedad multivaso inscritos en el Registro ACTION-Iniciativa Conozca las Directrices entre julio de 2008 y diciembre de 2014.

En líneas generales, el 36.4% fueron sometidos a CABG, el 46.2% a PCI (el 77.2% con al menos un SLF-stent liberador de fármacos) y el 17.3% no fueron revascularizados. La proporción de pacientes que recibieron cualquier revascularización pasó del 81.1% al 83.6% durante el transcurso del estudio (P < 0.0001 para la tendencia), condicionado, enteramente, por un aumento de los índices de PCI (45% to 48.9%; P = 0.0002 para la tendencia). Los índices de CABG se mantuvieron estables con el paso del tiempo (36.1% to 34.7%; P = 0.88 para la tendencia).

Además, entre los 312 hospitales que trataron a, al menos, 25 pacientes durante el período del estudio, el uso a nivel hospitalario de las intervenciones CABG pasó del 0 al 78% y el de las intervenciones PCI del 22% al 100%.

Aunque ninguna característica a nivel hospitalario predijo si un paciente sería sometido a una PCI o CABG, los predictores a nivel de los pacientes incluyeron:

• La severidad anatómica de la enfermedad
• El tratamiento inicial con antagonistas del receptor de adenosina difosfato
• La edad
• El sexo
• Los antecedentes de insuficiencia cardíaca

La Base de Evidencias No es Aplicable a los Cuadros de NSTEMI

Los resultados “nos aportan información sobre los patrones contemporáneos de la revascularización” en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso y NSTEMI, aseguran Pandey y sus colegas. Más que basar sus decisiones de revascularizción en las directrices, la mayoría de médicos están, sin embargo, “especialmente influidos por la severidad de la EAC (enfermedad arterial coronaria) subyacente,” añaden.

Buena parte de la variación hospitalaria entre CABG y PCI probablemente se deba a “la falta de consenso clínico entre médicos en lo que a la estrategia óptima de tratamiento se refiere,” aseguran los autores, “más que a una falta de concienciación sobre la base de evidencias.” Algunos médicos podrían no considerar la base de evidencias disponibles aplicable en el marco de los NSTEMI, aseguran, además “las preferencias del proveedor podrían también influir en los pacientes tomando, así, posiciones más próximas a una opción menos invasiva.”

Comentando para TCTMD, el Dr. Sripal Bangalore (Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY), dijo que “la verdad es que no le preocupa” la discrepancia existente entre la proporción de pacientes que fueron so metidos a una intervención CABG y las directrices ya que las evidencias antiguas proceden de pacientes con cardiopatías isquémicas estables. “Aunque el ensayo FREEDOM incluyó a pacientes con SCA estable y, en este subgrupo se observaron los resultados de superioridad de CABG sobre PCI, hemos de recordar que el ensayo FREEDOM utilizó SLF de 1ª generación,” dijo en comunicación mantenida por email. “Resulta tranquilizador ver que una tercera parte de los pacientes son sometidos a CABG y que esta proporción aumenta cuanto mayor es la complejidad de la EAC.”

De hecho, el co-investigador del FREEDOM Dr. Michael Farkouh (Hospital Monte Sinaí, Nueva York, NY), que no tuvo nada que ver con este estudio, dijo a TCTMD que le impresionó el índice de intervenciones CABG. “No creo que sea inapropiadamente bajo. Me sorprende que incluso esté en torno al 30% teniendo en cuenta la práctica médica,” dijo. “El manejo que hacemos del SCA es abordando el vaso causante y viendo, luego, si tenemos, o no, que hacer un bypass.”

Asimismo, el Dr Ajay Kirtane (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), dijo a TCTMD: “Me preocuparía más si estos hallazgos se hubiesen hecho en una población estable. Sin embargo ante cuadros de NSTEMI que no dejan lugar a dudas, la urgencia es mucho mayor.” Más problemático, no obstante, fue el índice relativamente alto de pacientes de este estudio que no fueron revascularizados, asegura.

“Hablamos de pacientes que merecen ser revascularizados y quizá algunos de ellos sean ancianos o haya otras razones pero, en cualquier caso, el índice me pareció un poquito alto,” comentó Kirtane.

En cualquier caso, Farkouh dijo no preocuparle esta métrica. “Es un fenómeno interesante que probablemente se deba al hecho de que hubo subidas enzimáticas pero los pacientes no presentaban lesiones que debieran haber sido revascularizadas,” explicó. “Y esto no es nada raro porque las lesiones que provocan los episodios no siempre superan el 50%, así que eso no me sorprendió. Creo que lo que tenemos son subgrupos tratados médicamente, bien por elección o por anatomía.”

Yendo más allá, Bangalore abogó por la realización de estudios aleatorizados que nos ayuden a establecer una “opción óptima de tratamiento” para pacientes con enfermedad multivaso y NSTEMI. “El condicionante para optar por una intervención PCI o CABG debería de basarse en la capacidad de revascularizar completamente a los pacientes, tal y como hemos visto en varios estudios del registro del Estado de Nueva York,” explicó.

Lo que de verdad necesitamos son datos sobre resultados, concluyó Farkouh. “¿Cómo les va a estos…pacientes parecidos a los del FREEDOM si se les realiza un bypass en lugar de una PCI? Esto es algo que todavía no sabemos,” dijo. Y probablemente sea un giro interesante. Porque cuando tenemos un IM y hacemos un bypass, es porque son pacientes de mayor riesgo tras haber sufrido un ataque al corazón y por eso les estamos interviniendo quirúrgicamente.”

Fuente:

• Pandey A, McGuire DK, de Lemos JA, et al. Revascularization trends in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease presenting with non–ST elevation myocardial infarction: insights from the NCDR ACTION Registry-GWTG. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales y apoyo de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.
• Ni Pandey, Bangalore ni Farkouh declararon conflicto de interés alguno.

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