Posibles Luchas Territoriales sobre Cómo Administrar las Intervenciones en el Manejo de ACV Agudos

Los resultados positivos del tratamiento endovascular para el manejo de los ACV isquémicos, sobre todo la trombectomía mecánica con recuperadores de stent, se han acumulado durante este año, “marcando un punto de inflexión en este campo,” según un experto. No obstante, aunque son grandes noticias para aquellos pacientes que precisan atención urgente, plantea importantes dudas para los médicos, como por ejemplo, ¿quién ha de administrar estas intervenciones y dónde?

Hay consenso generalizado de que los neurointervencionistas más capacitados son los que mejor pueden administrar tratamientos endovasculares para el manejo de ACV, no obstante, una cierta escasez de profesionales en esta área ha llevado a algunos a proponer que los cardiólogos intervencionistas han de implicarse, también, en este campo.

“Yo creo que esto es algo que los cardiólogos han de contemplar, no porque tengamos la necesidad de acaparar los dominios de otros profesionales sino porque nos encontramos en una posición perfecta a este respecto,” tal y como dijo el Dr. David Hildick-Smith, un cardiólogo intervencionista del Hospital Royal Sussex de Brighton (Brighton, Inglaterra), a TCTMD, apuntando que la cobertura 24/7 ya ofrece una asistencia cardíaca de emergencia. “Sencillamente no veo a nadie más capaz de ofrecer estos servicios.”

Hildick-Smith dijo que anticipa “una cierta guerra territorial de una forma u otra,” y de hecho, hubo mucho escepticismo sobre la necesidad de que se incorporasen cardiólogos intervencionistas que ya venían de instaurar tratamientos para el manejo de los ACV agudos.”

“Los procedimientos para el manejo de ACV deberían de realizarse en centros de atención integral de los ACV en los que los pacientes tienen acceso total a un amplio abanico de servicios en materia de ACV, ya que influyen muchos más factores en el tratamiento de un ACV que, solo, el procedimiento,” dijo el Dr. Philip Meyers, neurointervencionista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) y expresidente de la Sociedad de Cirugía Neurointervencionista en una entrevista. “Éste ha de ser el objetivo del manejo de los ACV agudos pero no estoy seguro de que todo el mundo lo entienda así.”

Un Mar de Cambios

Antes de la publicación de los resultados del ensayo MR CLEAN en diciembre de 2014, la incorporación del tratamiento endovascular al tratamiento trombolítico IV no había demostrado ser eficaz en pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos. MR CLEAN fue un ensayo positivo, no obstante, y los hallazgos fueron avalados por otros tres ensayos presentados en la Conferencia Internacional sobre el ACV en febrero: el ESCAPE, el EXTEND-IA y el  SWIFTPRIME, y después, por el REVASCAT en abril. Todos revelaron que el tratamiento endovascular, principalmente, con recuperadores de stent, mejoró los resultados en pacientes con grandes oclusiones intracraneales proximales.

Los mejores resultados vistos en los recientes ensayos fueron una consecuencia del uso de imágenes avanzadas para la selección de aquellos pacientes más propensos a beneficiarse y de dispositivos mejorados, según el Dr. Christopher White, cardiólogo intervencionista del Centro Médico Ochsner (Nueva Orleans, LA) y expresidente de la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares.

En junio de 2015, la Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana de los Accidentes Cerebrovasculares utilizaron los nuevos datos del ensayos para actualizar sus directrices sobre el manejo de los ACV isquémicos agudos, que, ahora, avalan el uso de recuperadores de stent en pacientes seleccionados mientras mantienen los tPA IV como el “pilar del tratamiento precoz de los ACV isquémicos agudos.”

Las directrices también aseguran que “el tratamiento endovascular precisa que el paciente sea tratado en centros experimentados en el manejo de ACV con acceso rápido a angiografías cerebrales y con la participación de neurointervencionistas cualificados.”

¿Quién Debería de Liberar los Recuperadores de Stent?

White dijo a TCTMD que los neuroradiólogos intervencionistas probablemente sean los médicos perfectos para tratar a pacientes que han sufrido un ACV con recuperadores de stent, aseguró que no hay suficientes neuroradiólogos intervencionistas para cubrir la demanda y poder dar una cobertura 24/7. Esta escasez de personal podría paliarse echando mano de los sistemas establecidos por los cardiólogos intervencionistas en materia de asistencia cardíaca de emergencia, dijo White.

Dijo que los cardiólogos intervencionistas que tienen competencia en materia de implantación de stents en la arteria carótida ya cuentan con las habilidades necesarias básicas para liberar recuperadores de stent y que, con la ayuda de neurólogos, pueden evitar tener que someterse una formación extensa para acometer intervenciones durante el manejo de ACV agudos. En Ochsner, por ejemplo, neurólogo y cardiólogo intervencionista entran juntos al laboratorio de cateterización para realizar cada caso, llevando a cabo, el primero, la toma de decisiones neurológicas mientras el segundo retira el coágulo.

“La crítica de los cardiólogos es que no saben lo suficiente sobre neurología, pero ni falta que hace si estás acompañado de un cardiólogo,” dijo White. “Si juntamos a un neurólogo y un cardiólogo intervencionista, básicamente tenemos a un neuroradiólogo intervencionista.”

El Dr. Anthony Gershlick, cardiólogo intervencionista del Hospital Glenfield perteneciente a la red de Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust (Leicester, Inglaterra), dijo a TCTMD que aunque los cardiólogos intervencionistas pudiesen realizar, fácilmente, la intervención, que es muy clara a nivel técnico, sería, precisamente, ahí donde terminaría su implicación en el manejo del paciente.

Los pacientes que sufren un ACV requieren mucha evaluación y asistencia neurológicas así como del concurso de un neurólogo y un neuroradiólogo, dijo. La forma en la que los cardiólogos intervencionistas se implicarían en el manejo de ACV agudos difiere de la forma en la que actúan durante la realización de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) primarias, en el sentido de que aportan un conocimiento de base de los diferentes factores que influyen en un paciente cardiópata que se somete a una PCI primaria, dijo. “Lo que ocurre que es que ellos no pueden aportar nada de esto al manejo de un paciente que ha sufrido un ACV porque no tienen la formación necesaria en el manejo de ACV,” dijo. “No hemos de equivocarnos a este respecto. Esto no es lo mismo que realizar una PCI primaria.”

No obstante, si no hay suficientes neurointervencionistas para poder realizar las intervenciones requeridas, los cardiólogos intervencionistas pueden llenar este vacío, dijo Gershlick. “Si esto es lo que requiere el sistema y es lo que les gusta hacer a lo cardiólogos, pues adelante.”

El Dr. L. Nelson Hopkins, neurocirujano de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), dijo a TCTMD que los pacientes deberían de ser tratados en centros integrales expertos en el manejo de ACV por neurointervencionistas experimentados siempre que estos estén disponibles. En áreas en las que no haya acceso a dicha asistencia sanitaria han de explorarse planes alternativos como por ejemplo el tratamiento por cardiólogos intervencionistas antes de proceder a derivar al paciente a un centro de asistencia integral del ACV, dijo.

“Algo que deberíamos de impulsar y esperar es una mayor colaboración entre las diferentes especialidades,” dijo Hopkins advirtiendo que sería todo un reto tener a uno o dos neurointervencionistas de guardia en la unidad de ACV noche sí, noche no, en un centro de mediano tamaño. En estas situaciones, los cardiólogos intervencionistas podrían unirse al equipo de ACV para aprender cómo proceder a liberar recuperadores de stent siendo instruidos sobre esta cuestión por los neurointervencionistas.

“Yo creo que si desarrollásemos rigurosos programas de formación, verdaderamente buenos, podríamos formar a los cardiólogos en cuestión de semanas” y prepararlos para abordar cualquier complicación que pudiese surgir, explicó Hopkins

No Tan Rápido

No obstante, otros como el Dr. Larry Goldstein, neurólogo especialista en el manejo de ACV de la Universidad de Kentucky (Lexington, KY), se muestran más cautos en lo que a la implicación de los cardiólogos intervencionistas en el manejo de ACV agudos se refiere.

“No se trata solo de meter un catéter dentro de una arteria,” dijo Goldstein, aludiendo a los años de formación específica en neurología necesarios para establecer un nivel basal de competencia, entender el proceso patológico y conocer cuáles son los mejores abordajes para el manejo de los ACV y, todo ello, antes de adquirir las habilidades técnicas.”

En la actualidad, las intervenciones que se realizan en ACV agudos las realizan, principalmente, neuroradiólogos intervencionistas, neurólogos intervencionistas y neurocirujanos intervencionistas con el debido nivel de formación. Si hubiese alguna forma de proporcionar toda esta formación a los cardiólogos intervencionistas, entonces quizá sí sería razonable proponer la implicación de estos especialistas, dijo Goldstein.

El Dr. David Chiu, neurólogo del Hospital Metodista de Houston (Houston, TX) coincidió en que una formación especializada sería algo necesario para los cardiólogos intervencionistas. No deberíamos de suponer “que solo por el mero hecho de hacer X número de implantaciones de stents coronarios, podemos realizar esta misma intervención en los vasos intracraneales,” dijo, apuntando que las intervenciones intracraneales presentan índices mucho más altos de complicaciones que las intervenciones coronarias o carotídeas.

Desde el punto de vista de un cardiólogo, Hildick-Smith estimó que los cardiólogos intervencionistas probablemente tendrían que realizar 50 casos con un neurointervencionista y asistir a cursos para entender la anatomía intracraneal y las diferencias en la estructura y función de los vasos y aprender los distintos tipos de herramientas utilizadas en procedimientos neurointervencionistas para poder empezar a realizar intervenciones en ACV agudos.

No termina de quedar claro, dijo Goldstein, si los resultados de los pacientes sufrirían sin operadores con la suficiente formación neurointervencionista y/o con un sistema de cardiólogos intervencionistas que tratara a los pacientes y después les derivara a un centro integral experto en el manejo de ACV.

Algunos pacientes no pueden ser derivados tras sufrir un ACV y precisan atención intensiva neurólogica inmediata, dijo, y añadió que realizar una trombectomía sin soporte adicional podría ser más perjudicial que beneficioso.

Los Resultados parecen Similares

Aunque hay pocos datos sobre esta cuestión, White se refirió a un estudio realizado en su centro para defender la idea de que los cardiólogos intervencionistas pueden tener resultados con los pacientes igual de buenos que los resultados que obtienen los neurointervencionistas. El estudio, publicado en diciembre de 2014, no reveló diferencia alguna entre los dos tipos de operadores en la probabilidad de lograr un buen resultado neurológico (puntuación ≤ 2 en la Escala modificada Rankin), en la mortalidad durante la hospitalización índice, en la mortalidad a los 30 días, en la puntuación media obtenida en la Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (NIH), en las complicaciones perioperatorias ni en el flujo TICI ≤ 2 post-intervención.

No obstante, estos hallazgos no terminaron de convencer a Meyers de que los resultados son similares entre distintos tipos de operadores. Cuando se publicaron los resultados, dijo a TCTMD que “se trata más de un comunicado político que de un manuscrito científico. Aunque los autores hablan a un equipo multidisciplinar en el manejo de los ACV, en Ochsner, sorprende que solo los cardiólogos firmaran la autoría del manuscrito.

“Hemos entrado en la era de enormes ensayos aleatorizados multicentro,” continuó, añadiendo que “la publicación de datos no adjudicados, no aleatorizados de un único centro no es constructiva.”

Otra cosa a tener en cuenta, dijo Meyers, es que si el grupo de operadores aptos aumenta drásticamente entonces será difícil que cualquier neurointervencionista o cardiólogo intervencionista acumule el suficiente número de intervenciones de trombecomía como para mantener un cierto nivel de competencia algo que, además, podría influir negativamente en los resultados de los pacientes.

Voluntad de Participar

Gershlick dijo que son varias las razones de por qué los cardiólogos intervencionistas desean implicarse en la administración de intervenciones durante el manejo de ACV agudos, aunque con cierta resistencia por un calendario ya de por sí sobrecargado, algunos desean ser tenidos en cuenta y otros se apuntan por tener la oportunidad de tener ingresos extra.

“No creo que muchos sean unos entusiastas,” dijo. “En mi opinión creo que cuando se dan cuenta de que son, sobre todo, técnicos, parte de este entusiasmo desparece.”

Si los cardiólogos intervencionistas podrían aumentar sus cargas de trabajo para acomodar las responsabilidades añadidas varía en función de si la situación de cada sistema de salud, pero a muchos sí les gustaría participar después de ver los beneficios de los pacientes, según Hildick-Smith.

“El potencial de hacer el bien es enorme así que cualquiera que se implicara en esto y viera el potencial resultado de un buen caso optaría, inmediatamente, por considerar ofrecer ese servicio,” dijo

Uno de los problemas más importantes ería organizar un servicio disponible 24/7 que funcionara para todos los agentes implicados en el manejo de ACV agudos, dijo Hildick-Smith.

“Personalmente me gustaría ver cómo evoluciona un equipo de emergencias vasculares que incorpora a cardiólogos, neurointervencionistas y radiólogos vasculares,” dijo, advirtiendo que los neurointervencionistas podrían aprender a resolver casos coronarios de emergencia y los cardiólogos a resolver casos neurovasculares de emergencia. “Aquí todos lidiamos con las emergencias durante la noche y luego, durante el día, nos ocupamos cada uno de nuestra propia especialidad.”

Probablemente se Impliquen los Cardiólogos

Hildick-Smith dijo que no ha echado marcha atrás a la idea de que los cardiólogos intervencionistas ayuden en el manejo de los ACV a los neurointervencionistas de su centro, los cuales, por cierto, han dicho, solo, que solo los cardiólogos están sobrevalorando la demanda que existe de tratamientos endovasculares de los ACV.

Meyers sigue siendo escéptico en torno a la necesidad de contar con cardiólogos intervencionistas durante el manejo de los ACV agudos y dijo que hay un número suficiente de neurointervencionistas que satisfacen la demanda existente en la actualidad. Los esfuerzos dijo, deberían de ponerse en desarrollar una red para el manejo de ACV diseñada para permitir el acceso a los cuidados intensivos de operadores cualificados.

“Nuestra red de ACV debería de construirse en base al modelo de la red de centros de traumas,” dijo. “Más que una fiebre colonizadora, donde todos quieren poner su banderita, yo creo que la población norteamericana se beneficiarían más, en última instancia, de contar con más expertos formados en el manejo de ACV.”

En cualquier caso, Meyers dijo que no cree que los cardiólogos intervencionistas jueguen un papel en la administración de intervenciones durante el manejo de ACV agudos durante los próximos años, aludiendo a los incentivos económicos para operadores y fabricantes de los dispositivos como un factor contribuyente.

“Yo creo que hay muchas formas de avanzar en el manejo de los ACV. En buena medida, esto dependerá de las fuerzas que rigen su desarrollo,” concluyó. “Podemos escalar los sistemas de ACV de forma sistemática atendiendo a las las necesidades locales y regionales o dejar que el libre mercado defina cuáles son eficaces. Los economistas pueden debatir sobre todo ello. No cabe duda de que el sector privado ha jugado un papel activo, incluso principal, en el desarrollo de nuevas tecnologías para el tratamiento de pacientes víctimas de ACV. En cualquier caso, creo que serviremos mejor a la salud pública mediante un abordaje racional encaminado a un diseño sistémico para el manejo de lo ACV, ya que esto nos ofrece la mejor oportunidad de garantizar una asistencia de calidad de forma programática.”

Declaraciones:

• Chiu, Gershlick, Goldstein, Hildick-Smith, Hopkins, Meyers y White no declararon conflicto de interés alguno

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