PREVAIL Publicado: Watchman y Warfarina Ofrecen Protección Similar Frente a los ACV en Pacientes con FA

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En pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, la oclusión del apéndice auricular izquierdo (AAI) con el dispositivo transcatéter Watchman resulta segura y ofrece una protección frente a ACV isquémicos similar a la que ofrece la warfarina. Los hallazgos del ensayo PREVAIL, que en buena medida confirman los del estudio aleatorizado que lo precedió, el PROTECT AF, se publicaron el pasado 8 de julio de 2014, en el número del Journal of the American College of Cardiology.

Para el PREVAIL, investigadores dirigidos por el Dr. David R. Holmes Jr, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), aleatorizaron a pacientes con FA no valvular y una puntuación CHADS2 de, al menos, 2 o una puntuación de 1 más otra características de alto riesgo, en proporción 2:1 a recibir, de forma crónica, warfarina (n = 138) o a someterse al cierre del AAI con el dispositivo Watchman + warfarina durante, al menos, 45 días después de recibir el implante (n = 269). La warfarina se interrumpió cuando la ecocardiografía transesofágica (ETE) documentó el cierre completo del AAI o flujo residual peri-dispositivo de menos de 5 mm y ausencia de grandes trombos en el dispositivo.

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 74 años; las características basales fueron similares entre el brazo a tratamiento y el brazo de control.

Interrupción de la Warfarina Por Protocolo en la Mayoría de Pacientes en Quienes se Implantó el Dispositivo

El dispositivo se implantó con éxito en el 95.1% de los pacientes en los que se intentó la intervención (252 de 265). En este grupo, al 92.2% se les permitió que interrumpieran el tratamiento con warfarina a los 45 días y el 99.3% al cabo de 12 meses.

A los 18 meses, los índices de punto final primario de eficacia (ACV, embolismos sistémicos y mortalidad cardiovascular/inexplicable) fueron similares entre el grupo que recibió el dispositivo y el grupo de control, si bien no se alcanzó el margen preespecificado de no inferioridad. No obstante, el índice de punto final primario de eficacia isquémica tardía (ACV o embolismos sistémicos más de 7 días después de la aleatorización) no cumplió los criterios para no inferioridad (tabla 1).

Tabla 1. Puntos Finales Co-primarios de Eficacia a los 18 Meses

 ICr = intervalo de credibilidad 
^a ICr 95% por encima del límite < 1.75 para no inferioridad 
^b ICr 95% por encima del límite < 0.0275 para no inferioridad

Los episodios precoces de seguridad (mortalidad por todas las causas, ACV isquémicos, embolismos sistémicos o episodios secundarios al dispositivo/a la intervención que precisaron cirugía cardiovascular abierta o intervención endovascular a los 7 días) sobrevinieron en el 2.2% de los pacientes del brazo en el que se implantó el dispositivo, cumpliendo, así, el objetivo de rendimiento preespecificado del 2.67%. Ante todo, hubo 2 casos de embolización del dispositivo y 1 de fístula arteriovenosa, perforación cardíaca, efusión pericárdica acompañada de taponamiento cardíaco y hemorragia grave que precisó transfusión.

Cabe destacar que tanto el éxito de la implantación como la seguridad precoz total mejoraron tanto en el PREVAIL como en el Registro CAP, comparado con el PROTECT AF, a pesar de la población del estudio de los primeros eran pacientes de mayor edad, de mayor riesgo y con puntuaciones en la escala CHADS2 más altas (tabla 2).

Tabla 2. Comparativa Éxito de la Implantación, Seguridad Precoz^a

 ^a A los 7 días. 
 ^b Para el Registro CAP y PREVAIL frente a PROTECT AF.

Según el diseño del PREVAIL, al menos ¼ parte de los pacientes con dispositivos implantados fueron tratados por nuevos operadores, aún así, se observaron índices similares de éxito en la implantación tanto entre operadores novatos como experimentados.

Los autores aseguran que el fracaso del Watchman a la hora de alcanzar no inferioridad con respecto a la warfarina en lo que a su punto final primario de eficacia se refiere se debió a intervalos de confianza más amplios. Una posible explicación para esto, aseguran podría ser “el número de episodios mucho más bajo de los esperado, sobre todo, del grupo de control.”

“Analizados en conjunto, los estudios del Watchman son los primeros en confirmar, de forma aleatorizada y prospectiva, lo útil que resulta excluir el AAI de la prevención de ACV en pacientes con FA no paravalvular, comparado con warfarina,” según el Dr. Randall J. Lee, de la Universidad de California-San Francisco (San Francisco, California), en un editorial que acompaña al estudio.

Advierte que los datos de eficacia del PROTECT AF, los datos sobre mortalidad que arrojó el seguimiento de 5 años que se hizo y los resultados de seguridad mejorados tanto del Registro CAP como del estudio PREVAIL, contribuyeron, todos, a que un panel de la FDA aprobara el dispositivo Watchman en diciembre de 2013.

No Existe un Sustituto Universal para la Anticoagulación

Aunque estos estudios ofrecen una prueba de principio de la eficacia del Watchman, el Dr. Lee advierte, “los implantes de dispositivos en el AAI no han de considerarse un sustituto universal del tratamiento anticoagulante oral.” Los pacientes con FA más vulnerables, es decir, los ancianos, los que ya han sufrido un ACV en el pasado o aquellos que padecen disfunción renal y, por tanto, corren un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos y hemorrágicos, han de tratarse con mucho cuidado, observa. Hasta que no tengamos más datos, la decisión de tratar a estos pacientes mediante la oclusión del AAI en lugar de con anticoagulación oral “debe basarse en criterios de salud general, en la capacidad de tolerar el tratamiento de anticoagulación oral, en los riesgos operatorios así como en la propia experiencia del operador,” concluye.

Un importante subgrupo de pacientes para quienes la estrategia adecuada sigue siendo incierta es aquel con pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes orales, señala el Dr. Lee. Aunque los resultados del ensayo ASAP sugieren que el Watchman puede implantarse, de forma segura, en presencia de aspirina y clopidogrel, más que en presencia de warfarina transitoria, el estudio fue pequeño y de naturaleza observacional, advirtió.

Además, complicaciones tales como formación de trombos en el dispositivo Watchman sugieren la necesidad de realizar una monitorización adecuada, asegura el Dr. Lee, que recomienda la realización de una ETE 45 días después de la intervención y un mayor largo plazo en presencia de fuga o lóbulo AAI parcialmente descubierto.

Por último, advierte el Dr. Lee, si el Watchman termina por aprobarse en EE.UU., “identificar a los operadores con las habilidades necesarias para implantar el…dispositivo será de capital importancia para el éxito a largo plazo de la exclusión del AAI como tratamiento para la prevención de ACV en pacientes con FA,” concluye.

¿Son los Nuevos Anticoagulantes Orales el Tratamiento por Defecto?

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher Granger, de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que aunque el PREVAIL viene a sumarse a la evidencia que ya tenemos y que asegura que la oclusión del AAI con el dispositivo Watchman es una estrategia efectiva para la prevención de ACV en pacientes con FA, tanto la base de datos como el número de episodios sigue siendo, relativamente, pequeño, minando, así, su confianza en su no inferioridad.

Haciéndose eco del editorial, el Dr. Granger también observó que el Watchman se puso a prueba en una comparativa con un anticoagulante inferior. “Los nuevos anticoagulantes orales tienen un bajo índice de mortalidad, en torno al 100%, y hasta un menor índice de ACV que la warfarina, en torno al 35%, observándose menos episodios hemorrágicos,” dijo. No obstante, los ensayos Watchman siguen siendo importantes porque la warfarina se va a seguir utilizando durante algún tiempo, reconoció. Además, un ensayo que realice una comparativa entre el Watchman y un nuevo anticoagulante es muy poco probable, ya que precisaría de la inscripción de más de 50.000 pacientes, añadió.

“Aquí nos encontramos ante una situación en la que, si queremos tener las máximas garantías posibles de que estamos previniendo, de forma eficaz, la ocurrencia de ACV, deberíamos de usar un nuevo anticoagulante oral,” sostuvo el Dr. Granger. Las principales excepciones, dijo, son pacientes que no son aptos para recibir anticoagulación a largo plazo o que no desean tomar dicha anticoagulación. La oclusión del AAI también podría ser una buena opción en aquellos pacientes con hemorragias refractarias, sugirió, aunque esto es algo que no se ha estudiado.

“El oclusor me parece una opción importante,” dijo el Dr. Granger que añadió que espera que sea aprobado “con ciertas advertencias e indicaciones.” No obstante, ante la limitada base de datos que tenemos, concluyó, “debería de reservarse para poblaciones de pacientes seleccionados.”

 1. Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.  

2. Lee RJ. Evolution of stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation patients. J Am Coll Cardiol. 2014;64:13-15.

Declaraciones:

• El ensayo PREVAIL está esponsorizado por Atritech/Boston Scientific.
• El Dr. Holmes dijo tener un cierto interés, a nivel económico, en tecnologías parecidas a la del estudio, que es una tecnología con licencia de Atritech.
• EL Dr. Lee dijo mantener participaciones accionariales y ser consultor de SentreHEART.
• El Dr. Granger dijo haber recibido financiación para su investigación y ser consultor de varias compañías farmacéuticas.

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