Reducir el Exceso de Imágenes Cardíacas Requiere Feedback y Controles

Los esfuerzos por mejorar la calidad a fin de reducir el abuso en la realización de imágenes cardíacas parece funcionar mejor cuando dichos esfuerzos incluyen, específicamente, controles y feedback médicos, según un reciente meta análisis.

Cierto es que este hallazgo “de alguna forma era esperado,” dijo el Dr. Philip Joseph, del Hospital General Hamilton de Canadá a TCTMD. Dicho esto, “esperamos que esto ayude a dirigir qué nuevas estrategias utilizar para llevar a cabo iniciativas para la mejora de la calidad,” dijo.

Para los médicos, el potencial que tienen los controles y el feedback podría dar la “oportunidad desde un punto de vista clínico de conocer los patrones de práctica de cada uno y en qué punto se aparta uno de las directrices,” explicó Joseph. “Esto podría llevarnos a ajustar nuestra práctica médica basándonos en la obtención de información que no sabíamos antes…también creo que el feedback constante es un importante componente de la ecuación.”

Publicado en Internet el pasado 5 de enero de 2016, en Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes, este meta análisis incluyó 6 estudios observacionales y un ensayo controlado aleatorizado que analizó iniciativas encaminadas a reducir las imágenes cardíacas consideradas inapropiadas (como por ejemplo, las raramente efectivas en la dirección del tratamiento o las que tienen una ventaja riesgo/beneficio poco clara). Las definiciones variaron en función de qué criterios de uso apropiado se utilizaron en cada estudio.

Todos se realizaron en EE.UU., y 6 incluían formación médica y 5 un mecanismo para la realización de los controles y la recepción del feedback. “Todos los estudios tenían potenciales fuentes de sesgo que podrían haber influido en las estimaciones observadas,” asegura el estudio.

Por lo general, los programas de mejora de la calidad se asociaron a un menor uso de pruebas inapropiadas aunque hubo mucha heterogeneidad. Esta variación en la eficacia parece que se debió al elemento de control/feedback. Las intervenciones que tenían este elemento redujeron las probabilidades de realizar pruebas inapropiadas en casi dos tercios, mientras que aquellas intervenciones sin controles ni feedback no tuvieron efecto alguno (P < .001).

Relación entre Iniciativas para la Mejora de la Calidad e Imágenes Cardíacas Apropiadas

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Que los programas incluyeran un elemento de formación es algo que importó menos, dijo Joseph. Quizá porque, como contraste a la evaluación continua que hace que los médicos sean más conscientes de su comportamiento, un único componente formativo se olvida con más facilidad.

El tipo específico de control y feedback varió entre los distintos estudios. Uno tenía una herramienta computerizada de apoyo para la toma de decisiones que ofrecía información inmediata a los médicos en su toma de decisiones mientras otras iniciativas ofrecían informes diarios, cada dos semanas o mensuales.

La Clave es la Sostenibilidad

Aunque reconoció la eficacia de los programas de control y feedback, los Dres. Rita Sachdeva, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA) y Pamela S. Douglas, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), apuntan que quizá sean demasiado rigorosos a la hora de poder mantenerlos.

“Los estudios que utilizaron este método se realizaron durante un breve período de tiempo, con quizá bastante tiempo dedicado por los investigadores,” advierten en un editorial acompañante. “La sostenibilidad de tales modelos, por tanto, es cuestionable. No todos los centros podrían tener la voluntad ni los recursos, ni personal dedicado a tales procesos.”

Otro factor que complica las cosas es el potencial de un efecto Hawthorne en el que ser consciente de que se está siendo observado puede acarrear cambios temporales de conducta.

Mucho Más que Solo el Médico

Aún así, el presente estudio “marca el camino a seguir por futuros esfuerzos en este sentido,” comentan Sachdeva y Douglas. “Hay que seguir trabajando para implementar estas intervenciones a mayor escala y, lo que es más importante, para evaluar el efecto de estas sobre la mejora de los resultados de los pacientes y no solo la conveniencia de la prueba.” Los incentivos de reembolsos más que los indicadores correctivos podrían ser de ayuda al igual que el reconocimiento generalizado de proveedores, pagadores y pacientes de que los esfuerzos de mejora de la calidad merecen especial atención, aseguran.

El hecho de que los médicos no ejercen en soledad ha de tenerse en cuenta, advirtió Joseph. “Durante este período de tiempo, las personas fueron más conscientes de los criterios de uso apropiado,” explicó y quizá por esto los efectos aquí observados fueron más evidentes que los observados con anterioridad para iniciativas dirigidas en otros tipos de servicios sanitarios.

Tanto Joseph como los editorialistas aluden al programa de Estrategias Formación para un Uso Cardiovascular Óptimo del Colegio Americano de Cardiología, conocido como FOCUS, que permite a los médicos utilizar una herramienta online dirigida por ellos mismos. “En 2011, por mandamiento judicial, Blue Cross Blue Shield de Delaware accedió a costear que los médicos de Delaware pudiesen participar en el FOCUS en lugar de en los programas existentes pre-autorización,” concluyen Sachdeva y Douglas. “Ofrecer tales incentivos para participar en proyectos para la mejora de la calidad es fácil de implementar a la par que eficaz y podría tener efectos duraderos en los hábitos de solicitud de pruebas de los médicos.

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Fuentes:
1. Chaudhuri D, Montgomery A, Gulenchyn K, et al. Effectiveness of quality improvement interventions at reducing inappropriate cardiac imaging: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.
2. Sachdeva R, Douglas PS. Quality improvement interventions to improve appropriateness of imaging studies: necessary, but are they sufficient [editorial]? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Joseph, Sachdeva y Douglas no declararon conflicto de interés alguno.

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