Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Por regla general, el uso de dispositivos de cierre vascular tras una intervención coronaria percutánea transfemoral (PCI) reduce el riesgo de complicaciones vasculares, según un extenso estudio de registro de pacientes del mundo real, publicado en Internet el pasado 18 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en Annals of Internal Medicine. No obstante, el beneficio se pierde en pacientes magros, cuyo peso es normal o en aquellos a tratamiento con inhibidores IIb/IIIa de la glucoproteína (GPI), aumentando los dispositivos el riesgo de hemorragias retroperitoneales peligrosas.

Un equipo liderado por el Dr. Hitinder S. Gurm, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), analizó los datos de 85.048 PCI transfemorales realizadas en 32 centros participantes en el Consorcio Cardiovascular Blue Cross Blue Shield de Michigan (BMC2) entre 2007 y 2009.

En total, 28.528 pacientes (el 37%) recibieron dispositivos de cierre vascular. Estos pacientes eran más jóvenes y tenían menos probabilidades de sufrir comorbilidades o de someterse a una PCI primaria que los que recibieron un dispositivo de cierre manual. No obstante, el análisis se centró en 68.874 pacientes emparejados por puntuación de la propensión, el 1.9% de los cuales sufrieron alguna complicación vascular, precisando transfusiones postoperatorias el 2.7%.

Más Seguro con el Dispositivo de Cierre

El dispositivo de cierre vascular se asoció a un menor riesgo de complicaciones vasculares así como a la necesidad de recibir transfusiones postoperatorias. No influyó, en modo alguno, en la mortalidad intra hospitalaria, aunque el limitado número de episodios sí socavó la fiabilidad del hallazgo (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre Dispositivos de Cierre Vascular e Importantes Resultados Clínicos  

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

En concreto, los dispositivos de cierre se asociaron a un descenso de los hematomas, el tipo más común de complicación vascular (CP 0.69; IC del 95% 0.58-0.82; P < 0.001), y pseudoaneurismas (CP-cociente de probabilidades 0.57; IC del 95%0.41-0.78; P = 0.007) y a un aumento de las hemorragias retroperitoneales (CP 1.57; IC del 95%1.13-2.16; P = 0.001).

El beneficio de los dispositivos de cierre vascular fue evidente en la mayoría de subgrupos preespecificados, sobre todo en aquellos que recibieron bivalirudina. Las excepciones fueron los pacientes con un IMC < 25 kg/m² y aquellos que tomaban GPI. Estos últimos fueron menos propensos a sufrir pseudoaneurismas (CP 0.53; IC del 95% 0.31-0.90; P = 0.019), si bien esta ventaja quedó contrarrestada por un mayor riesgo de sufrir hemorragias retroperitoneales (CP 1.88; IC del 95% 1.25-2.83; P = 0.003).

Según los autores, el hecho de que los dispositivos de cierre vascular se toleran mejor y permitan una ambulación más rápida que el cierre manual, unido a su coste más razonable, “probablemente explica el uso más prevalente de dichos dispositivos a pesar de los, relativamente, pocos datos de alta calidad que avalen su eficacia.”

No obstante, reconocen, el beneficio que se deriva de los dispositivos de cierre se limita a pacientes con sobrepeso, para quienes el control manual del sitio de acceso u abordaje suele ser difícil y haber altas probabilidades de fracaso. De hecho, anteriores meta análisis sugieren que dichos dispositivos podrían aumentar la incidencia de infecciones en las ingles; por si fuera poco, el presente estudio confirma un mayor riesgo de sufrir hemorragias retroperitoneales.

La Decisión de Optar por Uno u Otro Dispositivo Ha de ser Individualizada

Como esta última complicación es grave y teniendo en cuenta que niega el beneficio de los dispositivos de cierre a pacientes a tratamiento con GPI, los investigadores recomiendan que los médicos “sopesen, con detenimiento, este mayor riesgo de hemorragias retroperitoneales y el riesgo esperado de pseudoaneurismas y hematomas. La decisión para optar por uno u otro dispositivo ha de ser individualizada y adaptarse a las necesidades de cada paciente.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gurm dijo que cuando se tiene en cuenta un dispositivo de cierre, “lo primero que han de hacer los médicos es un angiograma femoral” a fin de determinar si el sitio de acceso o abordaje es, o no, apto.”

De hecho, dijo, el posible beneficio que se deriva de un dispositivo de cierre se ve condicionado por la habilidad de la persona que retira la vaina y realiza la compresión manual, a menudo, colegas, enfermeras o técnicos. Los hospitales en los que dicho personal realiza estas tareas solo una o dos veces al mes, suelen tener más complicaciones vasculares. Por otro lado, dijo, “en mi centro contamos con un equipo especializado en la retirada de vainas, lo que ha dejado nuestro índice de complicaciones vasculares < 1%, algo difícil de superar con cualquier dispositivo.

“Una forma de entender el estudio es que nos enseña que podemos tener muy buenos resultados con los dispositivos de cierre manual,” sugirió el Dr. Gurm. El beneficio que se deriva de los dispositivos de cierre suele limitarse, sobre todo, a pacientes obesos, si bien son estos pacientes, precisamente, los que solemos tener en los laboratorios de cateterismo, dijo. De hecho, los paientes a tratamiento con bivalirudina, que ya se benefician del beneficio de menos hemorragias que les confiere el fármaco, son especialmente buenos candidatos para el cierre mecánico. Por otro lado, debemos de evitar los dispositivos en pacientes magros o a tratamiento con GPI, advirtió.

¿Usando Dispositivos en Pacientes que No los Necesitan?

Los positivos resultados que vemos ahora se parecen, en gran medida, a los de anteriores registros, dijo el Dr. Robert J. Applegate, del Centro Médico Baptista Wake Forest (Winston-Salem, NC) a TCTMD en entrevista telefónica, si bien aquí la verdadera cuestión es si los dispositivos se están empleando en pacientes que ya corren un riesgo muy bajo, o quizá produzcan algún tipo de efecto mecanístico que los ensayos aleatorizados pequeños no han logrado registrar.

El Dr. Applegate advirtió que los criterios anatómicos para la implantación de un dispositivo de cierre: un sitio de acceso u abordaje en la arteria femoral común, enfermedad arterial minima, un vaso lo bastante grande como para alojar el dispositivo, un palo que no sea muy bajo pero tampoco muy alto, suelen condicionar el uso de dichos dispositivos en pacientes en quienes la compresión manual, probablemente, no causara complicación de ningún tipo.

La idea es que los pacientes que son más magros no precisan dispositivo de cierre alguno es, ya, una idea asentada en los médicos, advirtió el Dr. Applegate. Por otro lado, el hallazgo de que los pacientes que reciben GPI no se benefician resulta desconcertante, comentó. “Creo que en la práctica clínica estos pacientes son más propensos a recibir un dispositivo quizá porque los intervencionistas crean que si existe alguna posibilidad de reducir su mayor riesgo hemorrágico, eso es lo que han de hacer.

“Ciertamente a uno le da que pensar que pudiera haber alguna interacción entre los dispositivos de cierre y una potente inhibición plaquetaria que se equilibra favoreciendo a la compresión manual,” añadió, sugiriendo que posibles factores de confusión no medidos ni tenidos en cuenta podrían estar jugando algún papel en el presente hallazgo.

Yendo más alla, el Dr. Gurm dijo que aún en pacientes obesos, “sospecho que si fuésemos a realizar PCI más radiales, veríamos menos hemorragias y no precisaríamos dispositivo de cierre alguno.” El Dr. Applegate estuvo de acuerdo si bien le preocupaba que, entre tanto, los médicos jóvenes que desean ser radialistas pueden perder las habilidades necesarias para acometer buenos abordajes femorales, incluida la implantación de dispositivos de cierre cuando sea necesario.

Detalles del Estudio

Las complicaciones vasculares se definieron como trombosis aguda en el sitio de acceso u abordaje, pérdida de la extremidad, hemorragias retroperitoneales, necesidad de reparación quirúrgica, pseudoaneurismas, hematomas que precisaron transfusión o fistulas arteriovenosas.

Los dispositivos de cierre más comunmente utilizados fueron:

• Angio-Seal (St. Jude Medical, Minneapolis, MN): 56.5%
• Perclose (Abbott, Santa Clara, CA): 9.7%
• Starclose (Abbott): 9.5%

Gurm HS, Hosman C, Share D, et al. Comparative safety of vascular closure devices and manual closure among patients having percutaneous coronary intervention. Ann Intern Med. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está cofinanciado por Blue Cross Blue Shield de Michigan y por la Fundación Nacional de la Ciencia.
• El Dr. Gurm dijo haber recibido subvenciones de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, Blue Cross Blue Shield de Michigan, los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y Osprey Medical.
• El Dr. Applegate dijo haber recibido subvenciones de Abbott Vascular y St. Jude Medical y ser consultor de Abbott Vascular.

Artículos Relacionados:

• Fewer Complications with Vascular Closure Devices in Elective Interventions
• CLOSE-UP: Vascular Closure Tops Manual Compression
• AHA Statement Offers Guidance on Arterial Closure Device Use