La sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) arroja una buena supervivencia al cabo de 1 año para pacientes seleccionados con válvulas bioprotésicas quirúrgicas degeneradas, según un estudio de registro publicado en el número del 9 de julio de 2014 en el Journal of the American Medical Association. No obstante, el pronóstico es menos positivo en aquellos con válvulas estenóticas o con pequeñas válvulas quirúrgicas. 

El estudio actualiza los primeros datos del Registro Válvula dentro de Otra Válvula Global, publicado en Circulation en noviembre de 2012 y presentado en EuroPCR en mayo de 2012.

Investigadores dirigidos por el Dr. Danny Dvir, del Hospital St. Paul’s (Vancouver, Canadá), evaluaron los resultados TAVR de 459 pacientes con válvulas bioprotésicas quirúrgicas fallidas inscritos en el registro Datos Internacionales Válvula dentro de Otra Válvula (VIVID) y tratados en 55 centros internacionales, entre enero de 2007 y mayo de 2013.

 La media de edad estuvo en torno a los 77.6 años, siendo el 56% de los pacientes, varones. Los mecanismos predominantes de los fracasos fueron:

•  La estenosis (39.4%)
•  La regurgitación (30.3%)
•  Ambas (30.3%)

El grupo con estenosis estaba formado por más mujeres y con un mayor IMC, peso y área de superficie corporales que los otros grupos. Se emplearon dispositivos de balón expandible Edwards Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en el 53.6% de los pacientes y dispositivos de balón auto-expandible CoreValve (CoreValve; Minneapolis, MN) en el 46.4% restante. Las bioprótesis regurgitantes fallidas solían implantarse con válvulas auto-expandibles en lugar de válvulas de balón expandible (36.6% frente al 24.8%; P = .02).

No se observó diferencia alguna en las puntuaciones de riesgo quirúrgico entre uno y otro grupo estratificadas por el mecanismo del fallo. Los tamaños de la válvula quirúrgica se clasificaron del siguiente modo:

•  Pequeñas (tamaño indicado en la etiqueta ≤ 21 mm; n = 133)
•  Intermedias (≥ 25 mm y < 25 mm, n = 176)
•  Grandes (≥ 25 mm; n = 139)
•  Desconocido (n = 11 )

La principal vía de abordaje quirúrgico en el grupo auto-expandible fue transfemoral (92.5%), aunque la mayoría de los pacientes del grupo con balón expandible recibieron válvulas mediante abordaje transapical (69.5%; P < .001). Se implantó un 2º dispositivo mediante técnicas transcatéter en el 7.5% de los pacientes del grupo auto-expandible y en el 4.1% de los pacientes del grupo con balón expandible. La obstrucción coronaria ostial post-implantación de válvula dentro de otra válvula sobrevino en el 2%, siendo más frecuente en el grupo con estenosis (3.9%; P = .02).

En el Grupo Estenótico la Mortalidad es la Más Alta de Todas

La estancia hospitalaria media fue de 8 días, no viéndose afectada por el mecanismo de fracaso de la bioprótesis ni por el tipo de dispositivo transcatéter. A los 30 días, tanto la mortalidad como el gradiente residual medio fueron los más altos de todos en el grupo estenótico. Entre tanto, la regurgitación de carácter moderado fue más común en el grupo con regurgitación. La mejora en la clase funcional según la NYHA fue similar con independencia del tipo de fracaso de la bioprótesis. Los resultados al cabo de 1 año siguieron patrones similares (tabla 1).

Tabla 1. Resultados al cabo de 30 Días y 1 Año

La disparidad bioprótesis-pacientes de carácter severo (definida como un área de orificio aórtico efectiva postoperatoria dividida por el área de superficie corporal < 0.65 cm²/m²) se observó en el 31.8% de los pacientes aunque no afectó a la supervivencia al cabo de 1 año. Tampoco hubo diferencia alguna entre los dispositivos auto-expandibles y los de balón expandible en lo que a la mortalidad o los ACV se refiere.

La Supervivencia es Más Baja para las Bioprótesis Pequeñas

En líneas generales, la supervivencia Kaplan-Meier al cabo de un año fue del 83.2%. Los pacientes del grupo estenótico obtuvieron peores resultados que los del grupo con regurgitación o ambos (76.6% frente al 91.2% y al 83.9%, respectivamente; P = .01). Asimismo, los pacientes con válvulas quirúrgicas pequeñas tenían una peor supervivencia al cabo de 1 año que aquellos con válvulas grandes o intermedias (74.8% frente al 81.8% y al 93.3%, respectivamente; P = .001).

Los predictores independientes de mortalidad al cabo de 1 año, según el análisis multivariado, fueron:

•  Pequeñas bioprótesis quirúrgicas (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.04; IC del 95% 1.14-3.67)
•  Estenosis basal de la bioprótesis quirúrgica (CRI 3.07; IC del 95% 1.33-7.08)
•  Abordaje transapical (CRI 2.25; IC del 95% 1.26-4.02)
• Puntuación más alta en la escala STS (CRI 1.01; IC del 95% 1.03-4.93)

En concreto, una bioprótesis quirúrgica pequeña se asoció a una mortalidad precoz (≤ 30 días) y la estenosis basal de la bioprótesis a una mortalidad más tardía (>30 días).

Los autores aseguran que “la implantación válvula dentro de otra válvula debería de considerarse como un grupo heterogéneo de intervenciones, realizadas en diferentes válvulas quirúrgicas con distintos modos de degeneración.

“El presente análisis pone de manifiesto la necesidad de realizar una meticulosa evaluación del mecanismo de fallo de las bioprótesis antes de intentar realizar una intervención válvula dentro de otra válvula,” aseguran el Dr. Dvir y sus colegas. “Los pacientes diagnosticados de válvulas quirúrgicas fallidas secundarias a una estenosis deberían de separarse de aquellos con válvulas degeneradas así como de aquellos pacientes con gradientes altos y un área de orificio efectiva pequeña, como resultado de pequeñas discordancias prótesis-pacientes con su válvula quirúrgica.”

El abordaje válvula dentro de otra válvula “debería de ofrecerse, solo en contadas ocasiones, a los pacientes tras la implantación de válvulas quirúrgicas sin signos de degeneración valvular, cuyos gradientes son relativamente estables con el paso del tiempo,” concluyen.

En líneas generales, no obstante, los hallazgos positivos podrían tener implicaciones para la práctica quirúrgica, sugieren los autores. Advierten que los cirujanos pueden, ahora, acometer una sustitución de válvula quirúrgica en pacientes, de edades más jóvenes, sabiendo que se trata de una estrategia menos invasiva, y potencialmente repetible, que puede usarse, además, para rescatar la válvula aórtica cuando ésta termine fallando.

Determinar el Tamaño de la Bioprótesis Quirúrgica resulta Clave

“La decisión sobre cómo gestionar una bioprótesis quirúrgica fallida ha de tomarse, individualmente, con cada pacientes,” tal y como aseguró el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA) a TCTMD en entrevista telefónica.

Por qué la TAVR debería de tener un peor resultado en una bioprótesis quirúrgica estenótica que en una regurgitante no está claro, dijo, si bien el tamaño de la válvula quirúrgica fallida y el potencial para una discordancia prótesis-bioprótesis resulta clave. “Queremos meter el dispositivo transcatéter más grande posible,” explicó.

Lamentablemente, determinar el tamaño de la bioprótesis quirúrgica puede resultar complicado, dijo el Dr. Block. Como las imágenes por TC no son fiables y los fabricantes de bioprótesis suelen dar, solo, las dimensiones exteriores, dijo que le ha pedido a la compañía que le envíe una copia o presentación preliminar de la válvula para poder medir, directamente, las dimensiones interiores antes de realizar la TAVR. Otro reto a nivel técnico, dijo, es visualizar la zona de aterrizaje en biopróteis quirúrgicas sin stents.

Además, en presencia de fuga paravalvular importante, debe conectarse antes de la implantación de la válvula transcatéter, advirtió.

Aún así, el Dr. Block terminó diciendo, “en pacientes ancianos que no son buenos candidatos quirúrgicos, esta es una forma especialmente buena de manejar una bioprótesis quirúrgica fallida en la que la discordancia no es un problema.”

Nota: Los coautores, Dres. Susheel Kodali y Martin B. Leon, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Invesigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 Fuente: 
 Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312:162-170.

Declaraciones:

• El Dr. Dvir no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Block dijo tener participaciones accionariales en DirectFlow Medical.

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