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En pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), la administración intracoronaria de una dosis alta de adenosina tras la aspiración de un trombo mejora la perfusión microvascular y podría reducir los episodios clínicos precoces, según un estudio aleatorizado publicado en el número de junio de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions. En cambio, la nitroprusida intracoronaria no influye en la perfusión ni en los resultados clínicos.

Los hallazgos del ensayo multicentro REOPEN-AMI (Nitroprusida Intracoronaria frente a Adenosina contra el Infarto Agudo de Miocardio) se presentaron, por primera vez, en octubre de 2012 en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en Miami Beach, FL.

Para el ensayo, investigadores dirigidos por el Dr. Giampaolo Niccoli, de la Universidad Católica del Sagrado Corazón (Roma, Italia), inscribieron a 240 pacientes víctimas de STEMI con un flujo TIMI 0/1 que fueron sometidos a PCI primaria o de rescate. Tras la administración de un antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa y de la aspiración del trombo, los pacientes fueron aleatorizados a recibir adenosina intracoronaria (120 µg como bolo rápido y luego 2 mg en 33 mL de solución salina en 2 mnutos como bolo lento; n = 80), nitroprusida (60 µg como bolo rápido y luego 100 µg en 33 mL del 5% de glucose al 5% en 2 minutos como bolo lento; n = 80) o solución salina (n = 80) administrada distalmente a la oclusión.

La resolución del segmento ST > 70% en un ECG de superficie realizados 90 minutos después de la PCI, el punto final primario, fue más frecuente en el grupo que recibió adenosina que en el que recibió la solución salina, si bien no se observó diferencia alguna entre el brazo que recibió nitroprusida y el que recibió dicha solución salina. El uso de adenosina, no así el de nitroprusida, también reveló una cierta tendencia hacia una menor obstrucción microvascular angiográfica (flujo TIMI grado ≤ 2 o 3 con un blush miocárdico grado < 2) y obstrucción microvascular conjunta angiográfica/ECG (concordancia de falta de resolución del segmento ST acompañada de obstrucción microvascular angiográfica). Además, los niveles máximos de CK-MB y troponina T, marcadores del tamaño del infarto, fueron mucho más bajos que el placebo con la adenosina pero no con la nitroprusida (tabla 1).

Tabla 1. Resultados ECG, Angiográficos y Enzimáticos

^a Para todos los datos, la importancia estadística se definió como P <  0.025.

La mejora en la resolución del segmento ST con la adenosina frente a la solución salina se mantuvo firme tras las exclusion de aquellos pacientes (8 en el grupo que recibió adenosina, 9 en el que recibió nitroprusida y 7 en el que recibió solución salina) en quienes fracasó la aspiración del trombo, precisando que se realizara la infusión del tratamiento a través del catéter guía.

El efecto de la resolución del segmento ST fue consistente en múltiples subgrupos preespecificados, incluidos aquellos basados en la edad (umbral, 65 años), el sexo, el estado diabético, el tiempo isquémico (umbral, 3 horas) y una puntuación del trombo 4/5.

En términos de seguridad, se observó una cierta tendencia hacia un bloqueo aurículoventricular más transitorio que no precisó terapia de ritmo con la adenosina frente a la solución salina (13% frente al 3%; P = 0.03).

A los 30 días, los índices MACE (compuesto de muerte cardíaca, IM, RLD-revascularización de la lesión diana e insuficiencia cardíaca que precisó hospitalización) se redujeron a la mitad con la adenosina frente al placebo, si bien esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico. No se observó diferencia alguna con la nitroprusida en lo que al índice MACE se refiere, así como tampoco para ninguno de los puntos finales con cualquiera de los dos agentes.

Tabla 2. Resultados Clínicos a los 30 Días

Los autores subrayan que el estudio no se dotó de las herramientas necesarias para poder evaluar los resultados clínicos.

Más Allá de la Vasodilatación

El hecho de que la adenosina, un nucleósido endógeno que tiene una semi-vida corta, mejorara la resolución del segmento ST más que los propios índices angiográficos o la reperfusión sugiere que su beneficio va más allá de una breve vasodilatación, observan el Dr. Niccoli y sus colegas, citando un rango de otros mecanismos a través de los cuales la adenosina podría contribuir a la protección de la microcirculación.

Ofreciendo posibles explicaciones para el fracaso de la adenosina a la hora de confirmar este efecto en los primeros ensayos, los autores concluyen que “solo las dosis altas de adenosina que actúan sobre la microcirculación coronaria en el territorio de la arteria infartada inmediatamente después de la restauración del flujo son capaces de mejorar la obstrucción de la circulación, según valoración de la resolución del segmento ST.”

El Dr. Robert A. Kloner, del Hospital Buen Samaritano (Los Angeles, CA), acogió el presente estudio de buen grado y dijo a TCTMD en entrevista telefónica, que en muchos aspectos confirma los resultados de los ensayos AMISTAD I y II. Aunque la trombólisis fue el tratamiento primario para todos o para la mayoría de los pacientes de los citados estudios, ambos revelaron que la infusión intravenosa de adenosina reducía el tamaño del infarto. Además, un análisis post hoc de los pacientes del ensayo AMISTAD II reperfundidos a las 3 horas de la presentación de los síntomas obtuvieron beneficio clínico en términos de menos muerte e insuficiencia cardíaca a los 6 meses (Kloner RA, et al. Eur Heart J. 2006;27:2400-2405), advirtió.

El efecto cardioprotector de la adenosina ha quedado demostrado, sin lugar a dudas, en modelos experimentales, advirtió el Dr. Kloner. Aunque es difícil averiguar cúal de sus multiples propiedades es la que se pone en funcionamiento, dijo que sospecha que la inhibición plaquetaria podría ser importante. Además, la adenosina endógena juega un papel importante en el preacondicionamiento isquémico, que reduce el tamaño del infarto, dijo.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el hecho de que la nitroprusida, un vasodilatador mucho más fuerte que la adenosina, no redujera la ‘ausencia de reflujo’ mientras la adenosina sí lo hiciera pone de manifiesto los efectos ‘fuera de diana’ de ésta última. Por ejemplo, la adenosina no se ha asociado a la inhibición de la apoptosis, advirtió, lo cual podría haber contribuido a reducir el tamaño del infarto implicado por una reperfusión microvascular mejorada.

No está Claro cuál es el Régimen Óptimo

El Dr. Kloner dijo que el protocolo óptimo para la administración de adenosina es todo un misterio, aunque en los positivos ensayos AMISTAD se administró como una infusión de 3 horas, si bien en algunos ensayos negativos se administró como un único bolo.

El presente estudio representa una especie de abordaje híbrido, comentó. “Cuando administramos adenosina por vía intravenosa, lo mas probable es que veamos efectos sistémicos,” dijo. “Y si el funcionamiento de la adenosina es a través de un mecanismo antiplaquetario, nos interesa que ésta trabaje durante la fase de reperfusión. Administrar adenosina por vías intravenosa e intracoronaria sería muy interesante.”

No obstante, el Dr. Brener, dijo que el protocolo del estudio para la administración de adenosina es “el correcto,” aunque reconoció que, raramente, se administra de esta forma en la práctica médica. “En el supuesto de utiliza adenosina, la mayoría de médicos solo administran un pequeño bolo intracoronario después de la reperfusión,” dijo.

Una importante cuestión que el estudio dejó sin abordar es si la adenosina debería, o no, utilizarse rutinariamente en pacientes STEMI o solo cuando hay signos de ‘ausencia de reflujo,’ dijo el Dr. Brener, que añadió que en ausencia de obstrucción microvascular, la adenosina, probablemente, no marque la diferencia.

“No cabe duda de que la adenosina tiene algo que tenemos que explorar en un estudio multicentre más extenso,” concluyó el Dr. Kloner.

El Dr. Brener abogó por un abordaje más conservador, sugiriendo primero un estudio de tamaño moderado para determinar si la adenosina reduce, notablemente, o no, el tamaño del infarto tal y como aseguran las IRM. Solo en el caso de confirmarse este extremo un ensayo más extenso dotado de las herramientas necesarias para analizar los puntos finales clínicos, estaría plenamente justificado, concluyó.

 

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Fuente:
Niccoli G, Rigattieri S, De Vita MR, et al. Open-label, randomized, placebo-controlled evaluation of intracoronary adenosine or nitroprusside after thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention for the prevention of microvascular obstruction in acute myocardial infarction: The REOPEN-AMI study (Intracoronary Nitroprusside Versus Adenosine in Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:580-589.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Niccoli, Kloner y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

 

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