La 1ª reparación transcatéter de una válvula tricúspide regurgitante ha ofrecido la prueba de principio de que esta estrategia es viable y segura. El primer caso en humanos, hecho público el pasado 31 de marzo de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology, también sugiere que el tratamiento percutáneo ofrece mejoras hemodinámicos, al menos, en algunos pacientes.

“La reparación transcatéter de la válvula tricúspide podría ser un tratamiento eficaz en pacientes de alto riesgo quirúrgico que no responden al tratamiento médico óptimo,” según la Dra. Rebecca T. Hahn, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia/Hospital Presbiteriano de Nueva York (Nueva York, NY) y sus colegas.

El paciente fue una mujer de 89 años con descompensación cardíaca derecha recurrente. La ecocardiografía revelaba un tamaño y función VI preservados (eyección de la fracción ventricular izda. del 55%) con un menor volumen-latido del flujo anterógrado (42 mL), regurgitación mitral y aórtica de carácter entre leve y moderado, dilatación severa del atrio derecho y un ventrículo con una función ventricular derecha algo deteriorada y, todo ello, acompañado de un cuadro de regurgitación tricúspide severa con valvas unidas no engrosadas. La presión auricular derecha fue de 22 mm Hg, y la presión sistólica arterial pulmonar de 40 mm Hg. Según los autores, los hallazgos fueron consistentes con “regurgitación tricúspide aislada.”

Con una puntuación obtenida en la escala logística EuroSCORE del 28%, la paciente fue considerada no apta por riesgo prohibitivo de cirugía.

Se realizó una ETE (ecografía transesofágica) a nivel basal, durante y después de la intervención. Con el paciente bajo anestesia general, los operadores hicieron avanzar un catéter deflectable de 8 Fr por la vena yugular interna, a través de la válvula tricúspide y dentro del ventrículo derecho, todo ello realizado mediante guiado ecocardiográfico. Con ayuda del sistema Mitralign (Mitralign; Tewksbury, MA), colocaron dos algodones de sutura o almohadillas de fijación o anclaje en el anillo que rodea a la valva posterior. Luego se utilizó un dispositivo de cierre para juntar los algodones y tensar, por lo tanto, el anillo. El resultado es similar a la “bicuspidización” que se alcanza en una técnica quirúrgica.

La tecnología Mitralign se diseñó para tratar la regurgitación mitral funcional y, en la actualidad, se está siendo investigada para dicha indicación en Europa.

Mejora Hemodinámica

Tras la intervención, el área del anillo se redujo en un 57%, concretamente de 14.1 cm² a 6.05 cm², si bien el área efectiva del orificio regurgitante se encogió en casi un 53%, pasando de 1.35 cm² a 0.63 cm². Los parámetros hemodinámicos también mejoraron con respecto a los valores basales, observándose un descenso en la presión auricular derecha de 22 mm Hg a 9 mm Hg y un aumento del  volumen-latido del flujo VI de 42 mL a 72 mL.

La intervención se toleró bien, siendo la paciente extubada el mismo día y dado de alta al cabo de 5 días. Aunque siguió precisando tratamiento médico agresivo, los autores aseguran que empezó a sentirse mejor, le bajó el edema y mejoró la función renal.

La Dra. Hahn y sus colegas aseguran que “valorar el efecto que ejerce la intervención sobre los síntomas, el remodelado cardíaco derecho y los resultados clínicos requiere de ensayos clínicos con un mayor número de pacientes.”

En un editorial acompañante, los Dres. William W. O’Neill, del Hospital Henry Ford (Detroit, MI) y Brian P. O’Neill, del Instituto CardioVascular de la Universidad de Temple (Philadelphia, PA), aseguran que a pesar del mal pronóstico que se asocia a las patologías de la válvula tricúspide, hasta la fecha, “las intervenciones transcatéter…han quedado restringidas, principalmente, a pacientes con bioprótesis degenerativas, arrojando resultados contradictorios.”

En cualquier caso, aseguran los editorialistas, “nuestra envejecida población, la mayor prevalencia de la fibrilación auricular, el aumento de la regurgitación tricúspide iatrogénica por electrodos de marcapasos transvenoso así como el probable aumento de la esperanza de vida de pacientes con estenosis aórtica y estenosis mitral tratadas eficazmente obligará a desarrollar tratamientos transcatéter.”

El presente estudio es el primer paso de un largo viaje, aseguran.

Más Casos, Más Éxito

“Lo interesante de este abordaje es que por primera vez con estos nuevos dispositivos valvulares, Mitralign entendió que las imágenes juegan un papel esencial en el éxito de la intervención,” dijo el Dr. Hahn a TCTMD en entrevista telefónica, advirtiendo que la ecocardiografía permite una colocación más precisa de las suturas así como la evitación de complicaciones.

Desde el caso original, dijo la Dra. Hahn, los investigadores han realizado otras cuatro intervenciones más, todas con éxito. Ahora trabajan en cuestiones como “el nº ideal de algodones que hay que utilizar, cuál es la ubicación ideal y qué cantidad de superficie anular atrapar en una sola plicatura de sutura,” dijo. Los operadores deben, también, calibrar cuánta tensión puede soportar, sin romperse, el tejido que estamos juntando, explicó, lo que depende, en parte, de la cantidad de superficie anular que atrapemos.

“Como la intervención se realiza en el lado venoso con una varilla en la vena yugular, no se han descrito complicaciones hemorrágicas ni ACV,” confirmó la Dra. Hahn.

El primer paciente intervenido ha presentado regurgitación tricúspide aislada, dijo y “pacientes como éste son los que nos gustaría tratar al principio.” No obstante, en líneas generales, los casos han tenido una presentación variada, dijo la Dra. Hahn, presentando algunos de los pacientes prolapso valvular y uno teniendo que ser sometido a una intervención mitral. “En fin, que nos gustaría que este dispositivo fuese capaz de tratar cualquier etiología de la regurgitación tricúspide, siempre y cuando la dilatación anular contribuya a ello,” dijo la Dra. Hahn.

¿Es la Intervención Apta para todas las Regurgitaciones Tricúspides?

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), se refirió a la incertidumbre que rodea a los pacientes a los que tratar. “Eligieron a un muy buen primer paciente para la primera intervención en humanos, aunque nadie sabe qué sucederá en casos de regurgitación tricúspide secundaria, que suele ser lo que le ocurre a la mayoría de los pacientes,” dijo. “Sencillamente es imposible saber si la otra patología del paciente terminará por fagocitar los beneficios derivados del tratamiento tricúspide.” Aludió a las consideraciones análogas en torno al uso de MitraClip en pacientes con regurgitación mitral funcional y enfermedad VI.

Además, todavía está por ver si los resultados de la intervención transcatéter durarán tanto como los de la técnica quirúrgica a la que se parece, dijo la Dra. Hahn.

Reconoció que existen otros abordajes percutáneos alternativos en el manejo de la regurgitación tricúspide. “Algunos tratan el efecto secundario y otros el problema principal. Tenemos muchas esperanzadas en los que están intentando tratar el verdadero problema anatómico,” comentó la Dra. Hahn.

“La tricúspide es una nueva frontera para todos, pero cuando tenemos un primer abordaje en humanos y la implantación tiene éxito en 5 de 5 caso, no cabe duda de que estamos ante algo grande,” dijo.

El Dr. Feldman también encontró emocionante la extensión del tratamiento valvular. “Una prueba de concepto en la válvula tricúspide es el principio de toda actividad completamente nueva para nosotros,” concluyó.

Nota: La Dra. Hahn.es miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Declaraciones:

• Mitralign proporcionó los dispositivos y la formación para el uso de los dispositivos en este estudio.
• Los Dres. Hahn y Brian O’Neill no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. William O’Neill dijo haber recibido participaciones accionariales de Mitralign y ser consultor de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Feldman dijo haber recibido honorarios como consultor y subvenciones para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.

Artículos Relacionados:

• Percutaneous Valve Replacement Stakes Out the Tricuspid
• Thoughtful Insights at TCT: Many Questions Remain Around Treatment of Valvular Disease