Repaso del Año: Los Médicos Señalan las Noticias Más Importantes en Cardiología Intervencionista de 2014

El año pasado nos dejó presentaciones de los muy anticipados resultados de varios ensayos, liderados por el SYMPLICITY HTN-3 y el Estudio DAPT. En este artículo, varios prominentes intervencionistas abordados por TCTMD comparten sus respectivos puntos de vista sobre estos estudios y otras investigaciones de gran impacto que tuvieron lugar en 2014.

SYMPLICITY HTN-3

El primer ensayo controlado simulado sobre la denervación renal resultó decepcionante para aquellos que creían que la intervención es un tratamiento eficaz contra la hipertensión resistente, no revelando los datos a los 6 meses descenso alguno en la presión arterial con la denervación sobre la intervención simulada.

SYMPLICITY HTN-3 aleatorizó a 535 pacientes con hipertensión resistente severa a ser sometidos a denervación renal con el catéter Symplicity (Medtronic) o a una intervención simulada en 88 centros norteamericanos. Para cuando los hallazgos se presentaron en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología, en el mes de marzo, y se publicaron, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine, los principales resultados ya se conocían, habiendo sido dados a conocer en el mes de enero por el propio fabricante.

Comentario

Dr. Robert S. Schwartz
Fundación del Instituto del Corazón del Minneapolis
Minneapolis, MN

Este año ofreció una dura realidad para la denervación renal como tratamiento de la hipertensión resistente. La exuberancia irracional se precipitó a los abismos dentro de un profundo rechazo de algunos. Esta interesante intervención fue apartada del ojo público tras los resultados obtenidos por el SYMPLICITY HTN-3. Muchos han abandonado esta intervención, a nivel clínico, mientras que otros han dejado de desarrollarla, por completo, interrumpiendo los ensayos clínicos. Muchas tecnologías incipientes están siendo abandonadas tras esfumarse la financiación. Ambas perspectivas, probablemente, estén equivocadas.

Recientes especulaciones, al tiempo que previenen contra análisis post hoc, sugieren que este ensayo es una oportunidad generadora de hipótesis. Las razones por las cuales fracasó el ensayo podrían deberse al hecho de tratarse de una tecnología de 1ª generación, a la inclusión de operadores poco experimentados, al uso de una técnica subóptima y no estandarizada, a la ausencia de tratamiento de las arterias renales accesorias y a cambios en la medicación dentro del propio ensayo. Ahora es momento de hacer un análisis científico objetivo para entender mejor los mecanismos, fisiología y formas óptimas de explotar esta oportunidad. Los grupos que han mostrado su disposición a largo plazo así como a realizar un descubrimiento científico detallado, probablemente, demuestren que esta técnica tiene éxito, en mi opinión.

Dr. David E. Kandzari
Instituto del Corazón Piedmont
Atlanta, GA

SYMPLICITY HTN-3 fue el ensayo aleatorizado más extenso de todos que analizó el tratamiento médico con o sin denervación renal en sujetos con hipertensión resistente al tratamiento. Comparado con estudios anteriores que describieron descensos notables de la presión arterial con la denervación renal, el ensayo HTN-3 sorprendió a la mayoría en la comunidad médica. Como el primer ensayo importante sobre esta tecnología en muchos sentidos, el estudio también exploró un nuevo territorio sobre criterios para la inscripción de pacientes, sobre cómo realizar tanto el ensayo como una intervención controlada simulada.

Tras HTN-3, la cuestión ahora no es si existen evidencias suficientes para que esta intervención se convierta en el tratamiento rutinario, sino si hay suficientes evidencias que avalen seguir realizando estudios. A pesar del fracaso del HTN-3 a la hora de confirmar la eficacia de la denervación renal, el tratamiento resultó seguro y, lo que es igual de importante, la información aportada por el estudio ha permitido, desde entonces, identificar nuevas áreas de investigación que podrían aclarar cuál es su potencial. Investigaciones preclínicas adicionales han ampliado nuestro conocimiento tanto sobre la anatomía neural como sobre las dianas terapéuticas.

Dadas las expectativas de ensayos anteriores en una población de pacientes con opciones terapéuticas limitadas, el entusiasmo generado por la denervación renal en la práctica clínica supera a la propia ciencia. SYMPLICITY HTN-3 ha supuesto una inesperada oportunidad de revisitar la ciencia. Nos recuerda que futuras evaluaciones en materia de denervación renal para el tratamiento de la hipertensión precisarán un cuidado diseño del ensayo que permita demostrar su eficacia biológica, distinga entre los diferentes posibles factores de confusión del observador y  el sesgo de los pacientes, y se centre en puntos finales menos variables y más independientes.

Dr. Hitinder S. Gurm
Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan
Ann Arbor, MI

Hubo un tiempo en el que la denervación renal parecía ser la tecnología más emocionante jamás vista en cardiología intervencionista. Tenía todo el sentido desde el punto de vista fisiológico, los datos preliminares eran impresionantes y, por fin, íbamos a tener algo que nos ayudaría a curar la hipertensión resistente. Los resultados de este estudio reafirmaron 2 hechos. Primero, que cuando la hipertensión se trata con la farmacoterapia adecuada y los pacientes siguen dicho tratamiento, puede controlarse. Segundo, que es importante evaluar nuevos tratamientos utilizando, para ello, rigurosos ensayos controlados aleatorizados. Yo sigo pensando que este tratamiento podría ser, enormemente, beneficioso, en pacientes que no siguen los tratamientos o son intolerantes a los fármacos antihipertensivos, no obstante, el reto sigue siendo diseñar un estudio que incluya y haga seguimiento de estos pacientes que plantean todo un reto.

Estudio DAPT

La duración óptima del tratamiento antiplaquetario doble (DAPT) tras implantación de un stent liberador de fármacos (SLF) sigue siendo un área de debate, incluso después de la publicación de los resultados del Estudio DAPT, que se presentaron en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón, el pasado mes de noviembre, y se publicaron, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine.

El ensayo, que inscribió a casi 26.000 pacientes de 452 centros en 11 países, reveló que continuar el DAPT más allá de un año se asoció a riesgos más bajos de trombosis del stent y episodios cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves acompañados de un riesgo más alto de hemorragias entre 12 y 30 meses después de la implantación. El riesgo de muerte parece que fue más alto con el tratamiento prolongado.

Comentario

Dr. Gregg W. Stone
Centro Médico de la Universidad de Columbia
Nueva York, NY

Los resultados del ensayo a gran escala DAPT fueron fascinantes. Pero, ¿fue un ensayo positivo, neutral o negativo? ¡Porque pueden defenderse las tres posturas!

En lo positivo, me impresionó que hubiera una clara eficacia a la hora de reducir la trombosis muy tardía del stent con el tratamiento DAPT prolongado, incluso con los mejores stents liberadores de everolimus (SLE) de su clase. También se observó un descenso notable de los IM, aproximadamente la mitad de los cuales sobrevinieron fuera del stent, presumiblemente, por menos trombosis secundarias a placas rotas. En lo no tan positivo, no obstante, se observó un notable aumento de las hemorragias graves. Y lo más preocupante (¡y confuso!) fue el mayor índice de mortalidad descrito en el brazo a tratamiento prolongado con DAPT, que, en parte, se debe a la casualidad.

No obstante, hubo más muertes secundarias a hemorragias, traumatismos y al cáncer en el brazo a tratamiento prolongado con DAPT, lo cual es plausible desde un punto de vista mecanístico. Y los resultados de eficacia fueron muchos menos acusados con los SLE recubiertos de fluoropolímeros que con otros SLF de 1ª generación, suavizando el coeficiente riesgos/beneficios. Por último, se observó un aumento en la frecuencia de los episodios dentro de los primeros meses de interrupción de DAPT, incluso después de 30 meses, sugestivo de una pérdida de protección.

Entonces, ¿qué han de hacer los médicos? No cabe ninguna duda de que esto aboga por un abordaje individualizado en lo que a la duración de DAPT se refiere. Para pacientes con un riesgo alto de futura trombosis, dentro del stent (como, por ejemplo, múltiples stents colocados en lesiones complejas o después de un síndrome coronario agudo-SCA) o en cualquier otro sitio (como, por ejemplo, aterosclerosis difusa, SCA recientes o inflamación en curso), debería de considerarse, seriamente, la administración de DAPT a largo plazo. Para el paciente de riesgo alto de sufrir complicaciones hemorrágicas (como, por ejemplo, mayor edad, anemia y antecedentes de ACV o AIT), no obstante, 6 meses de DAPT podrían ser suficientes. Según el riesgo relativo de isquemia o hemorragia, puedo imaginar recetar DAPT en un curso de entre 3 meses de duración y a largo plazo tras la implantación de stent metálicos, en base a lo que indican éste y otros ensayos.

Dr. David E. Kandzari

Instituto del Corazón Piedmont

Atlanta, GA

Tras una reunión del panel de la FDA en 2006 para abordar la seguridad de los SLF, surgió una opinión de consenso en el sentido de que una duración más larga de DAPT podría mitigar el riesgo de trombosis del stent. Aunque no había estudio observacional asociado a una interrupción temprana del tratamiento DAPT con trombosis del stent ni evidencias que avalaran la duración a largo plazo para esta indicación, las directrices sí avalaron, al menos, entre 6 y 12 meses de DAPT tras una revascularización del SLF.

 
El Estudio DAPT intentó abordar este asunto clínico y, hasta la fecha, es el ensayo aleatorizado más extenso que existe diseñado, adecuadamente, para estudiar la seguridad y eficacia de una duración prolongada de DAPT (>12 meses). En contra de lo que indican numerosos ensayos recientes que avalan duraciones DAPT más cortas (<6 meses) con SLF de nueva generación, el Estudio DAPT, sin embargo, avala el beneficio de 30 frente a 12 meses de tratamiento, con un riesgo hemorrágico moderado pero no fatal. Además, el ensayo confirmó la seguridad de los SLF con respecto a los SMD (stents de metal desnudo), poniendo, también, de manifiesto, el beneficio de DAPT a largo plazo con SMD.

Junto a otros recientes datos, el ensayo plantea importantes cuestiones; por ejemplo, si los SMD siguen jugando un papel. Además, al reconocer que los pacientes del ensayo quedaron libres de episodios durante, al menos, 12 meses, a tratamiento DAPT, el estudio no abordó la cuestión de la duración del tratamiento DAPT en pacientes que solemos atender en la práctica clínica en quienes, al menos, una adherencia al tratamiento durante 12 meses es todo un reto.

El Estudio DAPT cambiará, para siempre tanto la práctica como las directrices, sobre todo, para pacientes clínicamente estables a tratamiento DAPT y distantes de su intervención. Cómo influirán estos resultados en la práctica clínica para muchos pacientes en quienes, incluso, 12 meses de DAPT son inciertos sigue siendo un dilema.

PARTNER y CoreValve

Presentados en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología el pasado mes de marzo y publicados, simultáneamente en el New England Journal of Medicine, los resultados de la cohorte de alto riesgo del Importante Ensayo Norteamericano CoreValve revelaron que la intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con  CoreValve (Medtronic) redujo la mortalidad al cabo de 1 año secundaria a la cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática.

También en TCT 2014 los investigadores presentaron los resultados a 5 años de la Cohorte B del Ensayo PARTNER que comparó TAVR con la válvula Sapien (Edwards Lifesciences) y el tratamiento médico estándar en 358 pacientes inoperables con estenosis aórtica severa sintomática.

Al cabo de 5 años, TAVR redujo la mortalidad en casi un 21.8%, arrojando un tiempo medio de supervivencia de casi 2.5 años más que con el tratamiento estándar. TAVR también redujo los porcentajes de pacientes que fueron rehospitalizados y que siguieron estando clasificados como clase III o IV según NYHA.

Comentario

Dr. Martin B. Leon
Centro Médico de la Universidad de Columbia
Nueva York, NY

Este fue otro año importante para TAVR desde el punto de vista de la investigación clínica y el crecimiento de la intervención a nivel global. El ensayo aleatorizado de alto riesgo CoreValve confirmó que en pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo para someterse a cirugía (puntuación media en la escala STS de aproximadamente el 7%), la mortalidad por todas las causas al cabo de un año fue menor tras la TAVR auto-expandible que tras la cirugía.

A finales de año, el seguimiento a 5 años de la primera cohorte inoperable del ensayo PARTNER indicó que el beneficio absoluto sobre la mortalidad del 20% de la TAVR con un dispositivo de balón expandible, comparado con el tratamiento estándar, se mantuvo a los 5 años. La durabilidad de la válvula bioprotésica también se mantuvo durante los análisis eco longitudinales.

De ahí que los resultados clínicos de TAVR parezcan sólidos en muchos ensayos clínicos y que las nuevas válvulas bioprotésicas transcatéter también parezcan similares en rendimiento a las válvulas quirúrgicas durante el seguimiento a medio plazo. Claramente, TAVR está muy viva y ofrece una importante contribución al manejo de pacientes con estenosis aórtica.

ABSORB II

Presentados en TCT 2014, los resultados del ensayo ABSORB II, de 501 pacientes con evidencias de isquemia miocárdica, aleatorizados en 46 centros de Europa y Nueva Zelanda, arrojaron resultados clínicos similares y de seguridad al cabo de 1 año cuando compararon el andamiaje vascular bioabsorbible liberador de everolimus Absorb (Abbott Vascular) con el SLF metálico Xience (Abbott Vascular).

Comentario

Dr. Gregg W. Stone

Centro Médico de la Universidad de Columbia

Nueva York, NY

Se trató del altamente anticipado primer ensayo aleatorizado que comparó el andamiaje bioabsorbible Absorb con el SLF metálico Xience en el manejo de la EAC (enfermedad arterial coronaria). Los resultados al cabo de un año fueron bastante favorables arrojando índices similares de MACE y menos cuadros anginosos. Estos resultados fueron notables porque los resultados del implante agudo no fueron tan buenos en el brazo Absorb como en el Xience dada la evidencia inicial que se tiene con este dispositivo. La verdadera esperanza para el Asorb es que será capaz de reducir el riesgo de sufrir episodios isquémicos tan evidente con todos los stents metálicos al cabo de un año. No cabe duda de que tendremos que hacer seguimiento a largo plazo para ver si éste es el caso, y que los resultados de estudios más extensos en pacientes más complejos están en curso en la actualidad (ABSORB III y IV).

HEAT-PPCI

El ensayo HEAT-PPCI, hecho público en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología el pasado mes de marzo y publicado en The Lancet en julio, reveló que los pacientes STEMI programados para ser sometidos a una PCI primaria arrojaron índices más bajos de MACE y de trombosis del stent cuando fueron aleatorizados a recibir heparina no fraccionada frente a bivalirudina. El riesgo hemorrágico fue similar entre uno y otro grupo. El estudio recibió duras críticas, en el plano ético, por obtener los consentimientos de los participantes solo después del tratamiento y durante la recuperación.

Comentario

Dr. Hitinder S. Gurm

Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan

Ann Arbor, MI

El cambio del paradigma en farmacoterapia para la realización de PCI primarias se ha ido centrando, cada vez más, en reducir las hemorragias además de las complicaciones isquémicas. Lo que HORIZONS-AMI nos enseña es que no tenemos que utilizar inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) en todos los pacientes y que tanto la bivalirudina como el uso provisional de GPI es, al menos, igual de bueno si no mucho mejor.  HEAT-PPCI demostró que lo cierto es que no necesitamos bivalirudina en todos los pacientes y que el abordaje, más económico, de heparina + GPI provisional es igual de bueno, si no mejor. Este fue, sobre todo, un ensayo radial y no queda claro que los resultados fueran similares en una población predominantemente femoral. En cualquier caso, este estudio hizo que nos cuestionásemos algunas de nuestras ideas más arraigadas hasta tal punto que ya está influyendo en la práctica diaria.

BRIGHT

Tras los resultados del HEAT-PPCI, el ensayo BRIGHT, presentado en TCT 2014, reveló que la bivalirudina reduce las hemorragias pero no influye sobre los episodios isquémicos, si la comparamos con la heparina, solamente, o con un GPI en pacientes sometidos a PCI por presentar cuadros de IAM.

Los investigadores avalaron la instauración de una infusión prolongada de bivalirudina tras la intervención acompañado de la eliminación del mayor riesgo de trombosis del stent observado con el fármaco en anteriores ensayos, incluido el HEAT-PPCI.

Comentario

Dr. Gregg W. Stone

Centro Médico de la Universidad de Columbia

Nueva York, NY

La mayor controversia en torno al uso de bivalirudina durante la realización de una PCI primaria en un cuadro de STEMI planteada por el ensayo de un único centro HEAT-PPCI fue abordada, directamente, por el BRIGHT, un ensayo multicentro a gran escala. En el BRIGHT, el tratamiento de los pacientes STEMI con bivalirudina, comparado con la monoterapia con heparina, durante la realización de PCI acarreó índices más bajos de hemorragias graves con índices similares de MACE a los 30 días y a un año. Además, se observó un exceso de trombosis del stent en los pacientes tratados con bivalirudina del BRIGHT, probablemente por el uso de una infusión rutinaria de 4 horas post-PCI (dosis alta en transición a dosis baja). Estos datos son congruentes con los del EUROMAX, en el que la dosis PCI de bivalirudina se prolongó por espacio de 4 horas post-PCI y eliminó el riesgo de trombosis aguda del stent sin aumentar las hemorragias. Así que la bivalirudina es superior tanto a la heparina, solamente, como a un GPI durante la realización de una PCI primaria, si se utiliza correctamente, garantizando una razonable cobertura antitrombina durante varias horas. Luego podemos obtener los beneficios de menos hemorragias y trombocitopenia (y una posible menor mortalidad cardíaca) que lo descrito con este agente en nuestros anteriores estudios, sin preocuparnos una mayor trombosis del stent a las pocas horas de interrumpir el fármaco.

FAME 2

El ensayo FAME 2 aleatorizó a 888 pacientes con, al menos, una lesión limitadora del flujo según la FFR (reserva fraccional del flujo) a recibir tratamiento médico óptimo con o sin PCI guiada por FFR. El ensayo fue interrumpido, prematuramente, por un menor riesgo del punto final compuesto primario (mortalidad por todas las causas, IM o revascularización urgente) en el brazo guiado por FFR, condicionado por un índice más bajo de revascularizaciones urgentes.

El año pasado, los resultados presentados por el Congreso celebrado por la Sociedad Europea de Cardiología y publicados, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine arrojaron resultados similares durante el seguimiento a 2 años.

Comentario

Dr. Morton J. Kern
Universidad de California, Irvine
Irvine, CA

El estudio FAME 2 abordó el mejor tratamiento para pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable comparando el tratamiento médico óptimo con o sin PCI para lesiones con, al menos, 1 estenosis. Las diferencias en los resultados fueron sorprendentes.

Este estudio se enmarcó entre los más importantes, no solo del pasado año sino también de la última década en lo que al mejor abordaje de pacientes con EAC estable se refiere que podrían precisar implantación de un stent además del tratamiento médico. Esta conveniente implantación de un stent basada en la isquemia es superior a la implantación de un stent basado en, solo, la angiografía tal y como confirmó el FAME 1. En pacientes con EAC estable, el estudio FAME 2 reveló que las PCI guiadas por la isquemia, comparadas con solo el tratamiento médico, redujeron el índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) y, además, cuando se excluyeron las subidas perioperatorias de las enzimas miocárdicas, las PCI acompañadas de tratamiento médico redujeron la mortalidad y los IM, comparado con, solo, el tratamiento médico. El FAME 2 reveló que la revascularización de las lesiones isquémicas redujo 10 veces la necesidad de revascularizaciones urgentes en un período de seguimiento de 2 años.

Anteriores estudios, como el COURAGE, sugirieron que la revascularización mediante PCI o CABG no mejoró la supervivencia ni los índices de IM salvo en pacientes con debuts severos o inestables de EAC (como, por ejemplo, EAC de 3 vasos/de tronco coronario izdo. o STEMI). El ensayo FAME 2 avala la realización de PCI en pacientes con EAC isquémica estable y el tratamiento médico en pacientes no isquémicos, siendo los resultados todo un desafío como un aval de los hallazgos del COURAGE en el sentido de que aquellos pacientes con isquemia entre moderada y significativa se benefician de la revascularización. Aunque la realización de PCI en la mayoría de pacientes estables no suele ser una intervención que salva la vida, los estudios FAME nos orientan en el sentido de qué paciente será quien más se beneficie de una revascularización durante el tratamiento médico continuado

HeartFlow NXT

Los resultados del ensayo HeartFlow NXT, presentados, por primera vez, en TCT 2013, se publicaron en Internet el pasado mes de enero en el Journal of the American College of Cardiology.

Este estudio reveló que un método no invasivo para medir la FFR mediante TC cardíaca arrojó una precisión diagnóstica alta a la hora de identificar lesiones importantes a nivel funcional en pacientes con EAC, comparado con la FFR invasiva.

Comentario

Dr. Robert S. Schwartz
Fundación del Instituto del Corazón del Minneapolis
Minneapolis, MN

Este estudio es el más extenso jamás publicado hasta la fecha sobre la utilización de la FFR no invasiva derivada de un análisis computacional de una ATC (angiografía tomográfica computarizada) coronaria. Incluyó a 254 pacientes con severidad moderada de la estenosis, construyéndose sobre los anteriores y prometedores datos del estudio DeFACTO. El ensayo HeartFlow NXT reveló que la FFR_CT fue más precisa que, solo, la TC, arrojando una mayor especificidad de casi el doble (del 79% frente al 32%).

Esta incipiente tecnología siguió mejorando en 2014 y es muy capaz de revolucionar la cardiología intervencionista. Es lo que hará, precisamente, en el contexto de entender, no invasivamente, tanto la severidad de la estenosis como el potencial isquémico. También servirá para predecir los resultados de la intervención. Las implicaciones que tendrá serán transcendentales, no solo desde un punto de vista fisiológico o de la práctica médica sino también en materia de reembolsos y conveniencia de realizar, o no, la intervención. Además, esta tecnología tiene un potencial enorme para la obtención de imágenes 3D mediante TC coronarias en todo lo relacionado con valorar la calidad de las imágenes obtenidas y sumarse a la angiografía por TC a la hora de intentar lograr una precisión mucho mayor.

Avances en Válvulas Transcatéter

Durante el pasado año asistimos al desarrollo de la sustitución de la válvula mitral mediante técnicas transcatéter (TMVR), a un mayor uso de MitraClip (Abbott Vascular) para la reparación percutánea de la válvula mitral y al inicio del primer ensayo comparativo directo sobre dispositivos TAVR.

Comentario

Dr. Ted Feldman 
Hospital Evanston
Evanston, IL

El año pasado marca el inicio de las primeras intervenciones TMVR de éxito. Aunque algunas intervenciones se realizaron uno o dos años antes, el éxito clínico se alcanzó el año pasado, siendo utilizados diferentes dispositivos por primera vez en humanos con buenos resultados clínicos.

En lo que a la reparación mitral percutánea se refiere, MitraClip sigue siendo, por mucho, el abordaje más utilizado. Después de que, en 2013, la FDA aprobara dicha intervención para una indicación de RM degenerativa de alto riesgo, MitraClip superó los 1.000 implantes en EE.UU. y 17.000 en todo el mundo, mientras otras tecnologías de reparación mitral no protagonizaron más de 300 implantes en total.

Además, dio comienzo el ensayo aleatorizado y prospectivo REPRISE III TAVR, que realizó una comparativa entre las válvulas Lotus (Boston Scientific) y CoreValve (Medtronic). Se trata del primer y extenso ensayo sobre aprobación de un dispositivo TAVR que realiza una comparativa directa. Serán inscritos más de 1.000 pacientes. La válvula Lotus puede reposicionarse, es completamente recuperable y posee un sello adaptativo para minimizar la fuga paravalvular. Los resultados del ensayo aprobado por la CE en 120 pacientes validaron la capacidad de posicionar, reposicionar o recuperar este dispositivo de forma controlada arrojando fugas de carácter moderado en, solo, el 1% de los pacient