Residuos Embólicos Capturados por Filtros en ¾ partes de los Pacientes TAVR

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En pacientes sometidos a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), un dispositivo de protección embólico de doble filtro permite capturar los residuos que viajan al cerebro en el 75% de los casos, según los hallazgos publicados en Internet el 7 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

Investigadores dirigidos por el Dr. Nicolas M. Van Mieghem, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), analizaron a 40 pacienetes consecutivos con estenosis severa que se sometieron a una TAVR acompañando la intervención con un dispositivo de protección embólica de doble filtro (Montage Dual Filter System; Claret Medical, Santa Rosa, CA) entre diciembre de 2011 y septiembre de 2012.

El dispositivo, aprobado por la CE para su uso en intervenciones TAVR en octubre de 2011, libera 2 filtros de forma cónica montados en un alambre-guía autoexpandible de nitinol, todo ello dentro de un único catéter para proteger la circulación vascular cerebral. Los pacientes recibieron, principalmente, una prótesis CoreValve (90%; Medtronic, Minneapolis, MN), y algunos el dispositivo Sapien device (10%; Edwards Lifesciences, Irvine, CA).

El Tipo de Residuo Cambia

Al final el éxito quirúrgico se alcanzó en todas las intervenciones TAVR salvo en 1 paciente y todos los dispositivios de protección embólica se recuperaron sin ningún problema. Se hallaron residuos macroscópicos en 1 o ambos filtros en el 75% de los casos, variando de tamaño, entre 0.15 mm y 4.0 mm (tabla 1).

Tabla 1. Residuos Macroscópicos Capturados por Tipo

 
Materiales corporales extraños hecho de polímero pudieron observarse en uno de los muchos catéteres utilizados durante la TAVR, haciéndose evidente entre la fibrina de 4 pacientes.

Un paciente falleció a los 30 días (2.5%); el índice, tanto de complicaciones vasculares graves como de complicaciones hemorrágicas amenazantes para la vida ocurrieron, estuvo en torno al 10%. Un paciente debutó con un AIT 6 días después de la intervención.

Considerando una Estrategia de Protección Embólica

“A medida que la tecnología TAVR va siendo menos arriesgada y se va orientando hacia una población de pacientes más jóvenes, la necesidad de reducir la embolización cerebrovascular es, cada vez, más urgente,” aseguran el Dr. Van Mieghem y sus colegas. “Los centros podrían, por tanto, considerar la adopción de una estrategia de protección embólica que reduzca la carga cerebral de residuos embólicos valvulares secundarios a la intervención.”

Además, la “alta prevalencia” de material trombótico sugiere “la necesidad de adoptar protocolos anticoagulación más fiables que equilibren el riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas,” continúan, añadiendo que nuevos anticoagulantes y mejores seguimientos podrían llevar a un descenso en la cantidad de residuos embólicos.

Todavía hay que Determinar el Efecto que tiene sobre los Resultados Clínicos

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Juán F. Granada, del Centro de Investigación Skirball de la CRF (Orangeburg, NY), alabó al Dr. Van Mieghem y a sus colegas por su bien dirigida investigación que “esclarecieron algunos de los mecanismos reponsables de que ocurran embolizaciones durante una TAVR.”

“Lo que confirma este estudio desde el punto de vista histopatológico es que la embolización es un episodio que sobreviene con relativa frecuencia y que la naturaleza del material embólico es multifactorial y una combinación del tipo de válvula tratada, de la composición de la pared aórtica más el efecto trombogénico asociado a la manipulación del dispositivo,” explicó.

El Dr. Granada dijo que la información sobre la composición embólica fue la más fascinantes aunque le sorprendió el tamaño de las partículas capturadas y el grado de material embolizado desde la pared del vaso así como la propia válvula.

“Básicamente todo esto nos dice que los episodios embólicos para pacientes TAVR probablemente no mejorarán con terapias agresivas anticoagulantes. La mayoría de estos episodios de embolización se asocian al desalojo mecánico de los residuos y, en principio, podrían, evitarse mejorando la técnia de preparación y despliegue de la válvula y desarrollando futuros dispositivos de filtrado y defleción,” añadió.

El propio filtro es la “parte menos relevante del estudio,” continuo, “porque hay muchos, muchos filtros que se están desarrollando y que, potencialmente, harían lo mismo.” Aún así, usemos no un filtro “estaremos cambiando la práctica clínica o la forma que tenemos de acometer la intervención,” dijo el Dr. Granada.

Futuros estudios deberían de centrarse en la incidencia de episodios clínicos secundarios al grado de embolización, sugirió. “Futuras investigaciones deberían de desarrollar mejores técnicas pre-dilatación, mejores dispositivos menos traumáticos durante el despliegue de la válvula y tecnologías que eviten la ocurrencia de dichos episodios,” concluyó el Dr. Granada.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 77 años siendo casi la mitad (56%), varones. Aproximadamente 2/3 partes de los pacientes tomaron tratamiento antiplaquetario y ¼ parte de los pacientes tratamiento antociagulación a nivel basal. Casi todos los abordajes fueron transfemorales (90%). La post dilatación con balón se llevó a cabo en el 30% de las intervenciones.

 

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Fuente:
Van Mieghem NM, Schipper MEI, Ladich E, et al. Histopathology of embolic debris captured during transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Van Mieghem y Granada no declararon conflicto de interés alguno.

 

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