Retrasar la Cirugía No Cardíaca durante 6 Meses tras la Implantación de un Stent Coronario podría Reducir las Complicaciones
Los pacientes que precisan cirugía no cardíaca tras recibir un stent arrojan índices más bajos de IAM y/o revascularización coronaria cuando la cirugía se retrasa por espacio de, al menos, 6 meses, según un estudio publicado en el número del 30 de diciembre de 2014 del Journal of the American College of Cardiology.
El Mensaj El timing de la cirugía debería de tener en cuenta todos los factores de riesgo cardíaco y quirúrgico, según los investigadores. |
El Dr. Mary T. Hawn, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL) y sus colegas evaluaron retrospectivamente a pacientes sometidos a la implantación de un stent en centros médicos de veteranos de EE.UU., entre octubre de 1999 y septiembre de 2009. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía no cardíaca a las 24 hrs. de recibir un stent (n = 20.590) fueron emparejados, en proporción 1:2, con pacientes no intervenidos quirúrgicamente (n = 41.180).
La mayoría de stents fueron SLF de 1ª generación (el 58.4% stents liberadores de sirolimus y el 42.9% liberadores de paclitaxel) en el grupo quirúrgico frente al 55.9% y 44.8%, respectivamente, en e grupo no quirúrgico).
Los tipos de cirugía fueron:
- Integumentarias (17.2%)
- Del aparato genitourinario (16.5%)
- De la vista/del oído (16.4%)
- Del sistema músculoesquelético (15.3%)
- Digestivas (12.2%)
- Vasculars (9.6%)
- Sistema nervioso (6.0%)
- Sistema respiratorio (5.4%)
- Otras (1.4%)
Los Niveles Iniciales de Riesgo Desaparecen a los 6 Meses
Durante los 30 días que siguieron a la cirugía y al mismo período post-stent para los controles emparejados, el grupo quirúrgico arrojó índices más altos del punto final cardíaco compuesto (IAM y/o revascularización), IM y mortalidad por todas las causas si bien un índice similar de revascularizaciones comparado con el grupo no quirúrgico (tabla 1).
Tabla 1. Episodios Adversos a los 30 Días
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Cirugía (n = 20.590)
|
Sin Cirugía (n = 41.180)
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Valor P |
Punto Final Cardíaco Compuesto |
3.1% |
1.9% |
< .001 |
IM |
2.5% |
1.1% |
< .001 |
Mortalidad por Todas las Causas |
1.4% |
0.4% |
< .001 |
Revascularización |
1.1% |
1.0% |
.37 |
En lo que a las tendencias temporales se refiere, la diferencia del riesgo cardíaco observada entre las cohortes quirúrgica y no quirúrgica fue la más alta de todas cuando la cirugía se realizó durante as primeras 6 semanas tras la implantación del stent, descendiendo cuanto mayor era el tiempo transcurrido tras dicha implantación. No se observó diferencia alguna para la revascularización durante cualquier intervalo (tabla 2).
Tabla 2. Diferencia de Riesgos en los Episodios Adversos: Cirugía No Cardíaca frente a Ausencia de Cirugía
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< 6 Semanas |
6 Semanas a 6 Meses
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> 6 Meses |
Punto Final Cardíaco Compuesto |
2.8% |
2.0% |
0.9% |
IM |
3.6% |
2.2% |
1.0% |
Mortalidad por Todas las Causas |
2.5% |
1.4% |
0.8% |
Revascularización |
-0.1% |
0% |
0% |
Cuando los investigadores analizaron las características operatorias, tanto los casos electivos hospitalarios como aquellos que implicaron el uso de SLF (stents liberadores de fármacos), no así de SMD (stents de metal desnudo) se asociaron a descensos en el riesgo incremental cuando la cirugía se practicó después de transcurridos 6 meses, no antes (P = .01 para ambos).
“Las patologías subyacentes de los pacientes inherentes a la toma de decisiones para la colocación de SMD, no necesariamente las características del stent, probablemente expliquen esto,” según el Dr. Hawn y sus colegas. “Estos resultados refinan, más si cabe, el riesgo incremental de cirugía no cardíaca en pacientes con stents coronarios y cómo se va modulando este riesgo con el paso del tiempo.”
Además, los investigadores aseguran que los resultados sugieren “que la atención debería de pasar del tipo de stent a los factores de riesgo cardíaco y quirúrgico del propio paciente a la hora de tener en cuenta el timing o momento óptimo para la cirugía tras la implantación de un stent coronario.”
Reconocen, sin embargo, que como no analizaron el tratamiento antiplaquetario, ni su duración o interrupciones, no hay forma de saber si jugó algún papel en la ocurrencia de episodios cardíacos adversos durante el período del estudio.
Una Ayuda para Pacientes que son Todo un Desafío
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de la Universidad del soroeste de Texas (Dallas, Texas) y George D. Dangas, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), afirman que el estudio ofrece datos confirmatorios de que las primeras 6 semanas tras la implantación de un stent en la arteria coronaria son el período de más alto riesgo para sufrir complicaciones perioperatorias y que dicho riesgo sigue siendo alto tras un período de 6 meses.
Sugieren que “podría…ser mejor realizar cirugías no cardíacas en pacientes con stents coronarios (con independencia de cuándo se implantaron los stents) en centros con capacidad para realizar intervenciones coronarias a fin de posibilitar la instauración rápida del tratamiento en el supuesto de que curse un infarto de miocardio y trombosis del stent.”
Además, los Dres. Brilakis y Dangas aseguran que los hallazgos indican que los SMD podrían no ser una buena opción en pacientes que precisan cirugía poco después de recibir un stent. Sostienen que “una meticulosa técnica de implantación de stents acompañada de la evitación de disección de los bordes o extremos/traumatismos, infra-expansión o mala aposición del stent y una meticulosa consideración de todos los factores que podrían acarrear una interrupción no deseada del tratamiento antiplaquetario doble, así como la utilización de los tipos de stent que ofrecen ventajas en lo que a la trombosis del stent se refiere son, todos ellos, pasos necesarios que hay que dar para tener éxito clínico.” La decisión sobre el timing o momento óptimo quirúrgico también debería de incorporar información entrante de todos los colegas médicos y cirujanos, concluyen.
Nota: El Dr. Dangas es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.
Fuentes:
1. Holcomb CN, Graham LA, Richman JS, et al. The incremental risk of noncardiac surgery on adverse cardiac events following coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2014;64: 2730-2739.
2. Brilakis ES, Dangas GD. What to do when a patient with coronary stents needs surgery [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:2740-2742.
Declaraciones:
- El Dr. Hawn no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Brilakis dijo ser miembro del panel de conferenciantes y consultor de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Elsevier, Janssen Therapeutics, Somahlution, St. Jude Medical y Terumo y haber recibido financiación para su investigación de Guerbet; su esposa trabaja para Medtronic.
- El Dr. Dangas dijo ser miembro de la junta asesora científica de Abbott Vascular; su esposa es miembro de las juntas asesoras científicas de Abbott Vascular, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb y Sanofi.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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