Retrasar la PCI en Pacientes Estables con STEMI es Mejor que el Tratamiento Médico

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En pacientes estables que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), retrasar la intervención coronaria percutánea (PCI), justo fuera de la ventana recomendada del debut de los síntomas da mejores resultados clínicos que el tratamiento médico, según los resultados de un registro publicado en Internet el pasado 23 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

El Dr. Myung-Ho Jeong, del Hospital Universitario Nacional Chonnam (Gwangju, Corea del Sur), y sus colegas analizaron 2.344 pacientes estables que habían sufrido un STEMI pertenecientes al Registro Coreano de IAM, entre noviembre de 2005 y enero de 2008 y que fueron sometidos a PCI voluntaria (n = 1.889) o a terapia médica (n = 455) 12-72 horas después de cursar los síntomas. El tiempo medio transcurrido desde la llegada hasta la PCI fue de 22 horas.

Estos pacientes, denominados ‘tardíos precoces,’ revelaron tasas más bajas de muerte y muerte/IM a los 30 días con la PCI frente al tratamiento médica (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Clínicos a los 30 Días

CRI: Cociente de riesgos instantáneos

Resultados que se mantuvieron transcurridos 12 meses (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Clínicos al cabo de 12 Meses

CRI: Cociente de riesgos instantáneos

Tras ajustar por puntuación de la propensión, los descensos observados a los 30 días en el grupo sometido a PCI para muerte (CRI ajustado 0.29; IC del 95% 0.18-0.47; P < 0.001) y muerte/IM (CRI ajustado 0.30; IC del 95% 0.19-0.48; P < 0.001) siguieron siendo notables, así como a los 12 meses tanto para la muerte (CRI ajustado 0.31; IC del 95% 0.20-0.47; P < 0.001) como para la muerte/IM (CRI ajustado 0.36; IC del 95% 0.25-0.53; P < 0.001).

Cuando se separó por quintil de propensión para someterse a PCI, las tasas de muerte/IM a los 12 meses siguieron siendo más bajas para los pacientes que se sometieron a PCI que para los que no lo hicieron, indicativo de que los pacientes con la misma probabilidad de someterse a una PCI eran más propensos a beneficiarse si, de hecho, se sometían a dicho procedimiento. Estos resultados se mantuvieron en diferentes subgrupos definidos por sexo, edad (valor de corte, 65 años), dolor torácico en la presentación, tiempo hasta la presentación (valor de corte, 24 horas), onda Q, escala de riesgo TIMI (valor de corte, 5), nivel de creatinina y flujo TIMI pre-PCI.

Los autores del estudio advierten que el beneficio clínico de la reperfusión en pacientes estables que han sufrido un STEMI se observa entre 12 y 24 hrs. después de cursar los síntomas sigue siendo un asunto controvertido, ya que hay estudios que han revelado resultados contradictorios en este grupo de pacientes, en quienes se pensaba que el beneficio no se asociaba al salvamento miocárdico. No obstante, también se ha sugerido que el intervalo de tiempo que transcurre hasta salvar el miocardio viable puede ampliarse varios días. De hecho, la PCI tardía podría ser especialmente beneficiosa en presencia de una arteria asociada al infarto (IRA) permeable, proponen los autores. En el presente estudio, el 47% de los pacientes presentaba IRA totalmente ocluida, siendo los beneficios de la PCI consistentes con independencia de la permeabilidad.

El Informe Avala la Práctica Actual

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), advirtió que el estudio ratifica algo que la mayoría de médicos norteamericanos ya han adoptado a pesar de la falta de datos que lo avalen. “Las presentes directrices reflejan eso asegurando que es muy razonable seguir embarcándose en una estrategia invasiva en pacientes que llevan estables > 12 hrs. tras sufrir un IM, lo cual, en mi opinión, es algo totalmente acertado,” dijo.

“Los médicos de hospitales pequeños que no disponen de laboratorios de cateterismo deberían de ver estos datos como una oportunidad de derivar a sus pacientes a un laboratorio de cateterismo aunque estos hayan acudido, en primera instancia, a su hospital,” dijo. “No es algo que haya que hacer, obligatoriamente, durante la noche. Se trata de pacientes estables que pueden esperar hasta el día siguiente a que descolguemos el teléfono y digamos ‘os envío a este paciente.’”

Por qué la PCI tardía resulta beneficiosa, sin embargo, es todo un misterio. El Dr. Brener propuso 3 teorías para intentar explicar por qué abrir una IRA podría ser beneficioso tras la ventana aceptada para salvar el miocardio:

• Hay una zona peri-infartada que, todavía, puede salvarse, razón por la cual abrir la IRA mejora la remodelación
• Podría prevenir arritmias potencialmente fatales
• Se formarán vasos colaterales para beneficiar posibles IRA en el futuro

“Obviamente, el problema era el OAT que puso a prueba todas estas hipótesis y confirmó que, todas ellas, eran falsas,” dijo el Dr. Brener, en clara alusión al Ensayo sobre Arterias Ocluidas (OAT), que confirmó que la PCI tardía rutinaria para una IRA totalmente ocluida no logró reducir los episodios cardiovasculares graves tras 4 años de seguimiento.

El Dr. Brener dijo que cree que la remodelación se ve positivamente afectada cuando se abre una IRA tiempo después de un infarto agudo de miocardio, si bien otros factores podrían, también, estar implicados. “Lo que ocurre es, a mi entender es que, francamente, las ventanas temporales son todas artificiales y no tienen sentido alguno. El paciente podría haber sufrido 4 hrs. más de isquemia completa durante el sueño. O, más habitualmente, lo que suele ocurrir es que el dolor es intermitente, lo que quiere decir que la IRA se está abriendo y cerrando,” concluyó. “Es posible que cada vez que eso ocurra, el reloj se ponga, de nuevo, en marcha y por eso sigue siendo un miocardio viable.”

 

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Fuente:
Sim DS, Jeong M-H, Ahn Y, et al. Benefit of percutaneous coronary intervention in early latecomers with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por la Sociedad Coreana de la Circulación y subvencionado por una beca del Proyecto Coreano de I+D en Tecnología para la Atención Sanitaria.
• Este estudio no contiene declaración alguna sobre los posibles conflictos de interés.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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