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Las imágenes por resonancia magnética cardíaca (RMC) podrían ofrecer valiosa información pronóstica en pacientes víctimas de enfermedad arterial coronaria (EAC), según una revisión de la literatura médica publicada en Internet el pasado 29 de enero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. No obstante, las características de la RMC que predecen episodios futuros varían en función del estatus de la EAC.

A partir de bases de datos con fecha de 25 de febrero de 2013, investigadores dirigidos por el Dr. Hamza El Aidi, del Centro Médico de la Universidad de Utrecht (Utrecht, Países Bajos), evaluaron la relación existente entre los hallazgos de la RMC y los resultados objetivos (mortalidad por todas las causas, muerte cardíaca, transplante de corazón y/o IM) o MACE (definidos por cada ensayo independientemente) en 27 estudios de pacientes víctimas de un reciente IM (hace 2 semanas) así como en 29 estudios de pacientes con sospecha de EAC o con EAC conocida (total n = 25.497).

Los Predictores Varían según el Estatos de la EAC

En la reciente categoría de IM, no se pudo extraer inferencia alguna sobre el valor pronóstico de los hallazgos hechos en la RMC para los episodios objetivos ya que los 5 estudios (n = 1.223) que analizaron estos puntos finales no cumplieron los criterios de los autores para importancia. En los 27 estudios (n = 5.057) que analizaron el nexo existente entre los hallazgos hechos en la RMC y los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves), la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) fue un predictor independiente en el análisis multivariable en más de la mitad de estudios (rango del cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado: 1.03-1.05 por cada caída en la LVEF del 1%). No hubo evidencias suficientes para poder determinar si la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto tambuén fueron predictores independientes en la RMC.

En lo que a los pacientes con sospecha de EAC o EAC conocida se refiere, 24 estudios (n = 18.212) evaluaron la relación existente entre los hallazgos hechos en la RMC y los episodios objetivos. De los hallazgos hechos por la RMC en el número requerido de pacientes y estudios, los siguientes parámetros fueron importantes predictores independientes:

• Anomalía inducible al movimiento de la pared (rango CRI ajustado: 1.87-2.99)
• Defectos de perfusión inducibles (rango CRI ajustado: 3.02-3.77)
• LVEF (rango CRI ajustado: 0.72-0.82 por cada subida del 10%)
• Presencia de infarto (rango CRI ajustado: 2.82-9.43)

Tanto para la anomalía inducible al movimiento de la pared como para los defectos de perfusión inducibles, el riesgo de episodios objetivos aumentó con el número de segmentos implicados.

De los 18 estudios (n = 12.847) que evaluaron el valor pronóstico de las características de la RMC para los MACE (n = 1.859) y cumplieron el umbral de importancia, los siguientes fueron predictores independientes:

• Defectos de perfusión inducibles (rango CRI ajustado: 1.76-3.21)
• Presencia o magnitud del tamaño del infarto (rango CRI ajustado: 1.04-5.98)

¿La Revascularización Distorsionó los Hallazgos?

Los autores reconocen que en la práctica las pruebas RMC se realizan, sobre todo, para orientar en la toma de decisiones clínicas y no para valorar futuros riesgos. “Si un paciente presenta una perfusión anómala o anomalías en el movimiento de la pared, los médicos, probablemente, le derivarán para que sea revascularizado,” advierten, añadiendo que esta práctica podría influir en los subsiguientes resultados de dicho paciente y, por tanto, en la valoración del valor pronóstico.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Victor A. Ferrari, del Centro Cardiovascular Penn (Philadelphia, PA), dijo que la inclusión del estudio de más de 25.000 pacientes “nos dice que estamos en un buen momento en lo que a la determinación del valor pronóstico específico de una RMC se refiere.”

En concreto, el estudio subraya que la LVEF “sigue manteniendo su importancia como indicador pronóstico a pesar de la variabilidad debido a las condiciones de carga y estados inotrópicos,” advirtió. La capacidad que tiene la RMC para medir la LVEF y las alteraciones de ésta con el paso del tiempo de una forma más reproducile que otras técnicas de imágens “nos hace mirar al futuro con confianza,” añadió el Dr. Ferrari.

No está Clara la Razón de Por Qué un Mayor Impacto de la Anomalías en la Perfusión

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Ilan Gottlieb y Gabriel Camargo, ambos del Instituto Nacional de Cardiología (Rio de Janeiro, Brasil), dicen que un importante mensaje que transmite el estudio es que las anomalías en la perfusión parecen tener un mayor impacto pronóstico que las anomalías inducibles al movimiento de la pared, aunque el por qué todavía no está claro y debe ser objeto de futuras investigaciones.

El Dr. Ferrari planteó la hipótesis de que como el movimiento de la pared podría, quizá, deberse a un cierto deterioro mecánico, cuando el tejido infartado arrastra tejido normal, su impotancia pronóstica podría estar sobrevalorada en algunos estudios.

El estudio también confirma el sólido potencial predictivo de la RMC con realce tardío de gadolinio (LGE), que valora la necrosis y fibrosis miocárdica, aseguran los Dres. Gottlieb y Camargo. La determinación de la carga cicatricial es importante a la hora de entrar a valorar si los pacientes son propensos a sufrir arritmias y cuál puede ser el mejor tratamiento para ellos, asegura el Dr. Ferrari.

Los Resultados de IM Recientes son ‘Confusos’

Los Dres. Gottlieb y Camargo dijeron que los hallazgos de IM recientes en los pacientes fueron confusos. “Teóricamente, el tamaño del infarto (confirmado por RMC LGE) debería de asociarse más estrechamente al pronóstico de LVEF aguda,” aseguran, si bien el presente estudio confirma que la LVEF, no así el tamaño del infarto, es un predictor multivariable de los resultados. De hecho, la RMC no ofreció información pronóstica alguna en lo que a los episodios objetivos futuros en estos pacientes se refiere, “lo cual es muy improbable, tanto por razones fisiológicas como si tenemos en cuenta de que hay muchas evidencias de que la LVEF calculada mediante ecocardiografía se asocia a episodios objetivos en el marco de los síndromes coronarios agudos (SCA),” explican, añadiendo que la razón podría estar en el estándar utilizado por los investigadores “en cierto modo arbitrario” como para poder tener una evidencia suficiente de la que extraer conclusiones.

Esta discordancia “trae a la palestra la urgente necesidad de estudios RMC en el marco de los IM agudos. También sería interesante entender cómo todas las variables RMC, juntas, interactúan con los modelos pronósticos, sobre todo, en lo que al uso de meta análisis de datos de pacientes se refiere,” concluye el editorial.

El Dr. Ferrari se refirió a la capacidad que tienen las RMC de detectar pequeños grados de isquemias subendocardíacas e infartos no reconocidos clínicamente en pacientes diabéticos como áreas adicionales en las que los médicos pueden extraer beneficios utilizando esta técnica y prescribiendo un tratamiento más agresivo.

“El mensaje con el que tenemos que quedarnos es que todavía no tenemos un cuerpo de evidencias lo bastante grande como para tomar una decisión firme sobre algunos de los parámetros que nos ofrecen las RMC,” concluyó, añadiendo que necesitamos contar con comparativas directas de otras técnicas que nos garanticen que las RMC nos ofrecen una mayor información pronóstica de forma rentable.”

Detalles del Estudio

El número de pacientes de los estudios referidos anteriormente osciló entre 44 y 2.194 con una media de edad que osciló entre los 52 y los 67 años de edad a quienes se les hizo un seguimiento de entre 6 y 74 meses de duración

Los resultados de la RMC individuales que se realizaron se consideraron hallazgos pronósticos independientes cuando se valoraron en, al menos, 3 estudios que incluyeron una suma total de más de 1.000 pacientes.

1. El Aidi H, Adams A, Moons KGM, et al. Cardiac magnetic resonance imaging findings and the risk of cardiovascular events in patients with recent myocardial infarction or suspected or known coronary artery disease: A systematic review of prognostic studies. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

2. Gottlieb I, Camargo G. Is cardiac magnetic resonance one of cardiology’s magic crystal balls? J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. El Aidi, Gottlieb y Camargo no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Ferrari dijo ser vicepresidente de la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular.

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