RIPCORD Publicado: La FFR con Frecuencia acarrea un Cambio en el Manejo de Pacientes Estables
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El uso rutinario de la reserva fraccional de flujo (FFR) para evaluar la relevancia funcional de lesiones en pacientes estables que debutan con dolor torácico conllevó un cambio en el plan de tratamiento en ¼ parte de los casos basados solo, inicialmente, en angiografías coronarias, según un estudio publicado en Internet el pasado 18 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Además, el número de arterias coronarias que, según la angiografía, presentan patología importante, fue incorrecto la 1/3 parte de las veces.
Los resultados del estudio RIPCORD (¿Influye la Valoración Rutinaria de la Presión mediante Alambre-Guía en la Estrategia de Manejo de la Angiografía Coronaria en el Diagnóstico del Dolor Torácico?) se presentaron, por primera vez, en EuroPCR celebrado en mayo de 2013.
Un equipo liderado por el Dr. Nick Curzen, del Hospital Universitario de Southampton NHS Foundation Trust (Southampton, Reino Unido), inscribieron a 200 pacientes con dolor torácico estable y sospecha de EAC (enfermedad arterial coronaria) de 10 centros. Todos los pacientes se sometieron a una angiografía diagnóstica, tras la cual el cardiólogo supervisor optó por un plan de tratamiento, por un tratamiento médico único, PCI o CABG, o por tener más información al respecto. Luego, otro cardiólogo intervencionista realizó una valoración FFR de todos los vasos epicárdicos o ramas principales, de al menos 2.25 mm de diámetro a fin de determinar la importancia hemodinámica (< 0.8).
Cambios Importantes en el Tratamiento con la FFR
Tras revisar ambos conjuntos de datos para cada paciente, el cardiólogo supervisor cambió los planes originales de tratamiento en 53 pacientes (26%), manteniendo el plan inicial en el 74% (P < 0.001). De los 72 pacientes que tenían ya programado un tratamiento médico, 9 (12.5%) pasaron a ser revascularizados tras los datos que arroló la FFR. En cambio, el tratamiento médico se recomendó, en última instancia, a 89 pacientes, de quienes 25 (28.1%) habían sido programados, originalmente, para ser revascularizados.
En el 45% de los pacientes, solo la angiografía acarreó una recomendación de PCI en, al menos, un vaso, si bien la FFR no determinó estenosis importantes a nivel fisiológico en el 26.7% de estos casos. Además, de los 15 pacientes de quienes, originalmente, se pensó que “se precisaba más información” tras la angiografía, tras la valoración de la FFR, solo un paciente permaneció en esta categoría.
Analizando el número de vasos enfermos en cada paciente, la incorporación de los datos FFR cambió esta cifra en 64 casos (32%) comparado con solo la angiografía. En 81 de 200 casos, se consideró que los pacientes no presentaban EAC importante tras la angiografía, si bien en el 22% de dichos pacientes, la FFR fue < 0.8, incluido un paciente con enfermedad de tres vasos. En cambio, hubo 89 casos sin EAC importante a nivel hemodinámico tras la FFR, si bien la angiografía estableció que 24 de ellos presentaban enfermedad de un único vaso y uno enfermedad de 2 o 3 vasos.
En el análisis de los territorios arteriales coronarios aislados, la angiografía arrojó una indicación incorrecta para revascularización de la arteria descendente anterior izda. en el 18% de los pacientes, según la evaluación de la FFR. Por si fuera poco, la angiografía sugirió, equivocadamente, la revascularización de la arteria circufleja izda. en el 13.5% de los pacientes y de la arteria coronaria derecha en el 8.5%.
Se registraron 4 episodios adversos en 3 pacientes: PCI urgente por arteria coronaria derecha taponada, CABG de urgencia por disección de la arteria descendente anterior izda. complicada, a posteriori, por un cuadro de trombosis venosa profunda, y fibrilación ventricular durante la valoración de la FFR.
Discordancia ‘Significativa’
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. William F. Fearon, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), dijo que RIPCORD ofrece “nuevas evidencias sobre lo inadecuados que son los angiogramas coronarios. El hecho de que el plan de tratamiento cambió en el 26% de los pacientes y en el 32% de las lesiones tras la realización de la prueba de la FFR es significativo.”
Además, advirtió, “muchos operadores creen que la valoración de la FFR llevará a realizar menos PCI. Sin embargo, en este estudio, hubo 81 pacientes cuyo tratamiento médico fue un plan basado en un angiograma. Tras la valoración de la FFR, el 22% de estos presentaron mucha patología.”
El Dr. Herbert Aronow, del Hospital St. Joseph Mercy (Ypsilanti, MI), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que “RIPCORD describe una evolución en nuestra capacidad de tomar decisiones sobre el tratamiento en pacientes con patologías coronarias estables. No tiene, no obstante, la solidez necesaria, para operar un cambio en el paradigma que dicta como hemos de valorar estos pacientes.”
Aún así, comentó que el estudio fue pequeño por lo que “no se diseño para que fuera concluyente.” Dicho lo cual, “los resultado son muy…provocativos en el sentido de que podríamos hacerlo mejor de lo que lo hacemos. Quizá podamos enviar a pacientes a revascularización o no revascularización según los la incorporación de la FFR a una angiografía coronaria diagnóstica rutinaria,” observó el Dr. Aronow.
El Amplio Valor Clínico de la FFR necesita Verificación
La incorporación de la FFR no provocará la eliminación de las angiografías diagnósticas, especialmente las angiografías diagnósticas invasivas, según el Dr. Aronow. “Aún con los avances vistos en la angiografía TC de las coronarias, seguimos teniendo pacientes de quienes no podemos obtener imágenes satisfactorias,” dijo. “Creo que, con el paso del tiempo, se operará un cambio de la realización de angiografías coronarias invasivas hacia la realización de angiografías coronarias no invasivas, así que creo que las cifras de los estudios diagnósticos realizados irán a menos.”
La cuestión del valor incremental de la FFR más allá de la angiografía coronaria será respondida en subsiguientes estudios con cohortes más amplias y subgrupos más específicos de lesiones,” dijo el Dr. Aronow. “Creo que si viéramos un estudio mucho más grande, tendríamos más confianza en que los resultados serían más representativos de los pacientes que veríamos cada día,” advirtió.
El Dr. Fearon añadió que el estudio FAME 3 que realizó una comparativa entre PCI guiadas por PCI y PCI guiadas por CABG, “debería de ofrecer información útil sobre el papel de la FFR en estrategias para el guiado de revascularizaciones.”
Por último, el Dr. Aronow se centró en la cuestión de los costes derivados de un posible cambio del paradigma. Podría haber más complicaciones, más agente de contraste e incluso una mayor radiación asociados a la FFR, explicó. “Podría, en última instancia, resultar en un cambio en la forma que tenemos de hacer las cosas de tal forma que hemos de interrumpir la intervención coronaria para volver a someter a los pacientes a dicha intervención, con una mayor frecuencia, de lo que lo hacemos ahora…Si bien habría que valorar la rentabilidad de este tipo de estrategia…en un estudio mucho mayor,” concluyó.
Detalles del Estudio:
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 64 años, siendo el 75% varones. La FFR se asoció a 70 mL de contraste extra y 342 segundos de tiempo extra de fluoroscopia para exploraciones más allá de los requisitos para la angiografía.
Fuente:
Curzen N, Rana O, Nicholas Z, et al. Does routine pressure wire assessment influence management strategy at coronary angiography for diagnosis of chest pain? The RIPCORD study. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención de investigación ilimitada del St. Jude Medical.
- El Dr. Curzen dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Haemonetics, Medtronic y St. Jude Medical y honorarios como conferenciante/consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific, Daiichi-Sankyo, Haemonetics, Medtronic y St. Jude Medical.
- El Dr. Fearon dijo haber recibido una subvención para su investigación de St. Jude Medical.
- El Dr. Aronow no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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