Rivaroxaban + Terapia Antiplaquetaria Doble Reducen la Trombosis del Stent en Pacientes víctimas de un SCA
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
Los pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) que toman dosis bajas de rivaroxaban, en lugar de placebo, además de aspirina y clopidogrel tras serles implantado un stent, desarrollan menos casos de trombosis del stent. Con la dosis más baja de 2.5 mg de rivaroxaban también se observó un descenso de la mortalidad, según un nuevo análisis del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI publicado en Internet el pasado 16 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
El ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Adición de Terapia Estándar a Sujetos víctimas de un Síndrome Coronario Agudo-Trombílisis en Infartos de Miocardio 51) reveló que el rivaroxaban (Janssen Pharmaceuticals, Titusville, Nueva Jersey) redujo la recurrencia de episodios cardiovasculares comparado con el placebo en más de 15.000 pacientes víctimas de un SCA. Los principales resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine en enero de 2012.
Para el presente análisis, el Dr. C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA) y sus colegas se centraron en los 9.631 pacientes (63%) en quienes se implantó, al menos, 1 stent previo a la aleatorización o durante su episodio índice. De estos, 2/3 partes (n = 6.433) recibieron dosis de rivaroxaban de 2.5 o 5.0 mg 2 veces/día y el resto, placebo (n = 3.198). Los casos de trombosis del stent se adjudicaron independientemente y se clasificaron según los criterios del Consorcio de Investigación Académica (ARC).
Solo la Dosis de 2.5 mg Reduce el Riesgo de Muerte
A los 2 años, los análisis Kaplan-Meier calcularon que el índice de trombosis definitiva/probable del stent estaba en torno al 1.5% para aquellos que recibieron rivaroxaban con independencia de la dosis, así como para los grupos que recibieron dosis de 2.5 mg y 5.0 mg. Entre los pacientes que recibieron placebo, el índice fue del 1.9%.
La diferencia entre el rivaroxaban y el placebo alcanzó una importancia significativa en toda la cohorte así como en el grupo que recibió la dosis de 2.5-mg, no así en el grupo que recibó la dosis de 5.0-mg (tabla 1). La trombosisi definitiva del stent siguió un patrón similar.
Tabla 1. Trombosis Definitiva/Probable del Stent a los 2 Años según Criterios del ARC: Rivaroxaban frente a Placebo
|
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Total |
0.65 (0.46-0.93) |
0.017 |
Dosis 2.5-mg |
0.61 (0.39-0.94) |
0.023 |
Dosis 5-mg Dose |
0.70 (0.46-1.06) |
0.089 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
El efecto del rivaroxaban fue consistente en muchos subgrupos y de una magnitud similar para aquellos pacientes que recibieron un SMD (CRI 0.69; P = 0.042) así como para aquellos que recibieron un SLF (CRI 0.68; P = 0.170). Es importante resaltar que la ventaja del rivaroxaban sobre el placebo se hizo evidente durante el periodo de tratamiento activo con terapia antiplaquetaria doble (CRI 0.68; IC del 95% 0.50-0.92).
Además, el riesgo de mortalidad se redujo notablemente con la dosis de rivaroxaban de 2.5 mg frente al placebo (CRI 0.56; IC del 95% 0.35-0.89; P = 0.014). Con la dosis de 5 mg no se observó este beneficio.
Mecanismo Incierto
“Como la trombina es un potente estimulante de la activación plaquetaria, planteamos la hipótesis de que la inhibición de la generación de trombina mediante la inhibición del factor Xa pudiese reducir el riesgo de trombosis del stent,” advierten los investigadores. No obstante, todavía no entendemos del todo el mecanismo subyacente, aseguran, añadiendo que no está claro si el descenso de la trombosis del stent está mediado por un descenso de la generación de trombina o por un descenso en la estimulación de la agregación plaquetaria.
Según el estudio, se ha descrito un efecto similar, aunque irrelevante, sobre la trombosis del stent para el apixaban, otro inhibidor directo del factor Xa, no así para el antagonista del receptor de trombina, vorapaxar.
La Dosis Baja Merece Reconocimiento
El coautor del estudio, Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que los resultados son “creíbles y biológicamente plausibles.”
Lo que es important recordar, subrayó el Dr. Bhatt stressed, es que la dosis de rivaroxaban de 2.5 mg 2 veces/día es una “dosis muy baja.” El rivaroxaban está aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) para la prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular no valvular en monodosis diarias de 15 y 20 mg, por ejemplo.
En el ATLAS ACS 2-TIMI 51, “esta pizca de anticoagulación sobre lo que es, en gran medida, terapia antiplaquetaria dobe…parece ofrecer un beneficio incremental,” dijo, advirtiendo que, aún así, sigue habiendo un mayor riesgo hemorrágico. “No obstante, al menos, con esta dosis en esta población, parece que el beneficio sobre la mortalidad y la menor trombosis del stent probablemente superen cualquier riesgo hemorrágico.”
El efecto profiláctico del rivaroxaban en el contexto del SCA y la terapia antiplaquetaria doble probablemente se deba a este equilibrio, comentó el Dr. Bhatt. “Con la dosis de 2.5 mg de rivaroxaban 2 veces/día, logramos, quizá con suerte, llegar a ese punto dulce en el que añadir una pizca de anticoagulación parece ayudar a reducir los resultados isquémicos.”
Como las hemorragias siguen siendo una preocupación válida incluso con la dosis de 2.5 mg, dijo, solo aquellos pacientes de bajo riesgo hemorrágico deberían de ser aptos para recibir la terapia triple, siempre y cuando la FDA apruebe el rivaroxaban para esta indicación.
Aunque sería “legítimo explorar” si otros anticoagulantes podrían arrojar beneficios similares en dosis bajas, estas cuestiones solo pueden responderse en el marco de un extenso ensayo clínico, concluyó el Dr. Bhatt.
Fuente:
Gibson CM, Chakrabarti AK, Mega J, et al. Reduction of stent thrombosis in patients with acute coronary syndrome treated with rivaroxaban in ATLAS ACS 2-TIMI 51. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaracionees:
- El ATLAS ACS 2-TIMI 51 está financiado por becas de investigación de Bayer Healthcare y Johnson & Johnson.
- El Dr. Gibson dijo mantener relaciones con muchas compañías farmacéuticas.
- El Dr. Bhatt dijo haber recibido becas de investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi Aventis y The Medicines Company y haber llevado a cabo una investigación no financiada para FlowCo, PLx Pharma y Takeda.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments