SCOT-HEART: El Uso de la ATCT como Prueba Centinela Ante la Sospecha de Angina se asocia a Mejores Resultados
En pacientes
con sospecha de angina por cardiopatía coronaria, la mayor precisión
diagnóstica se alcanza con la angiografía coronaria por tomografía
computarizada (ACTC) y no en la prueba de esfuerzo lo cual resulta en un uso
más apropiado de la angiografía invasiva, en un mayor uso de fármacos
preventivos y en un menor riesgo de IM, según un análisis post hoc del ensayo SCOT-HEART.
El Mensaje Según Pamela Douglas, “creo que la evidencia es válida, sobre todo si tienes acceso a información funcional con tu TC como una FFR o una perfusión por TC, de que la ATCT es, al menos, tan buena como una prueba de imágenes de esfuerzo. |
Aunque la mejora de los resultados se sugirió en los anteriores resultados principales del ensayo, este nuevo análisis, hecho público por la Dra. Michelle Williams (Universidad de Edimburgo, Escocia), y sus colegas colleagues tiene en cuenta la demora entre la ACTC y la prescripción de nuevos tratamientos preventivos.
Ningún ensayo anterior de técnicas de imágenes para el diagnóstico de cardiopatías coronarias ha tenido semejante impacto en los resultados, dijo el autor principal Dr. David Newby (Universidad de Edimburgo), a TCTMD. “Éste es el primero en confirmar que mejora los resultados si lo lees de arriba a abajo,” djio
Por eso, los hallazgos deberían de fomentar un mayor uso de la ATCT, dijo Newby, advirtiendo que las directrices norteamericanas se muestran favorables a la realización de pruebas de imágenes de esfuerzo como el abordaje diagnóstico inicial, teniéndose en cuenta la ACTC cuando los pacientes no pueden someterse a dicha prueba. “El SCOT-HEART le da la vuelta a todo esto al decir que lo que deberíamos de hacer es, precisamente, una TC,” dijo, añadiendo que “a medida que los escáneres van siendo cada vez más sofisticados y que se van reduciendo las dosis de radiación…esta técnica terminará por utilizarse en todos los sitios.”
Los principales resultados del SCOT-HEART, presentados en las Sesiones Científicas de 2015 organizadas por el Colegio Americano de Cardiología y publicadas, simultáneamente, en The Lancet, revelaron que, incorporada a los cuidados estándar (pruebas de esfuerzo según protocolos locales establecidos), la ACTC mejoraba la precisión diagnóstica con respecto a, solo, los cuidados estándar, acarreando cambios en el subsiguiente tratamiento así como un posible beneficio clínico. Si estos cambios en el tratamiento fueron, o no, apropiados no ha podido determinarse, lo que ha impulsado la realización del presente análisis, que se publicará en Internet previo a su edición impresa en el número que se publicará el próximo 19 de abril de 2016 en el
Mejor Uso de la Angiografía Invasiva y de Fármacos Preventivos
La ACTC, que se realizó unos 12 días después de la aleatorización, resultó en un número mucho más alto de cancelaciones de angiogramas invasivos (29 vs 1) y de nuevos angiogramas invasivos (94 vs 8) a las 6 semanas.
En líneas generales, la ACTC no se asoció a una mayor probabilidad de someterse a una angiografía invasiva, pero los exámenes solicitados en pacientes que se sometieron a una ACTC fueron menos propensos a revelar arterias coronarias normales y más propensos a revelar EAC (enfermedad arterial coronaria) obstructiva, sugestivo de más pruebas apropiadas en ese grupo.
“Si tenemos en cuenta los posibles mayores riesgos y costes que se derivan de la realización de angiografías invasivas, nuestros hallazgos indican que la ACTC es una prueba centinela igual de eficaz y fácil de llevar a cabo para la realización de una angiografía coronaria invasiva y ofrece un vistazo a la revascularización coronaria en pacientes con sospecha de angina pectoris secundaria a una coronariopatía,” aseguran los autores.
Se observó una tendencia irrelevante a nivel estadística hacia la realización de más revascularizaciones coronarias en el grupo sometidos a la ACTC (233 vs 201; P = .06).
En lo que al tratamiento médico se refiere, los pacientes sometidos a ACTC fueron mucho más propensos a que les fuese cancelado su tratamiento preventivo (77 vs 8) e iniciado uno nuevo (293 vs 84), hallazgos que se mantuvieron constantes para cada tipo de fármaco analizado: antiplaquetarios, estatinas e inhibidores de la ECA.
El uso mejorado de las angiografías y los fármacos preventivos parece que se tradujo en mejores resultados. El número de IM que sobrevino durante los primeros 49 días con posterioridad al seguimiento no varió entre los distintos brazos del ensayo, aunque un importante análisis iniciado al cabo de 50 días (el tiempo medio transcurrido hasta la prescripción de nuevos fármacos preventivos) reveló que sobrevinieron la mitad de IM en el brazo sometido a ACTC en adelante (17 vs 34; CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.50; IC del 95% 0.28-0.88).
El coste acumulativo a los 6 meses fue mayor en el grupo sometido a la ACTC (1.900 dólares frente a 1,438 dólares; P < 0.001) condicionado por los costes directos de la TC.
¿Deberían de Cambiar las Directrices?
El PROMISE, que se hizo público un día antes del SCOT-HEART, fue un ensayo parecido que comparó la evaluación inicial del dolor torácico utilizando para ello la ACTC en lugar de una prueba funcional. Aunque tanto el PROMISE como el SCOT-HEART demostraron un mejor uso del laboratorio de cateterización y de los fármacos preventivos, esto no se tradujo en un índice más bajo del resultado primario compuesto (muerte, IM, hospitalización por angina inestable o complicaciones operatorias graves).
Comentando el presente estudio para TCTMD, la Dra. Pamela Douglas (Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), investigadora principal del ensayo PROMISE, dijo que la discrepancia observada entre los ensayos en lo que se refiere al impacto de la ATCT sobre los resultados clínicos, de momento, no tiene explicación.
También sigue habiendo dudas sobre por qué realizar una ACTC, una prueba diagnóstica, habría de tener un efecto beneficios sobre los resultados clínicos, dijo, señalando que es una cuestión difícil de estudiar por cómo se toman muchas decisiones sobre el manejo de los pacientes después de haber realizado dicha prueba.
Aunque el SCOT-HEART arroja algo de luz sobre estas cuestiones, no se diseñó para dar detalles sobre el proceso de toma de decisiones médicas que son necesarios para descubrir cuál es el mecanismo exacto que vincula la ACTC a mejores resultados, dijo Douglas. Necesitaríamos un nuevo ensayo que nos diera esta información, añadió.
Hasta entonces, no obstante, los datos de los ensayos PROMISE y SCOT-HEART así como de otros ensayos no son suficientes como para potencial, en las directrices, el uso de las ACTC, dijo Douglas. “Creo que la evidencia es válida, sobre todo si tienes acceso a información funcional con tu TC como una FFR o una perfusión por TC, de que la ATCT es, al menos, tan buena como una prueba de imágenes de esfuerzo,” dijo.
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. James Min (Facultad de Medicina de la Universidad Weill Cornell, Nueva York, NY), y sus colegas también avalan el uso de la ACTC.
“Este análisis secundario del SCOT-HEART es la evidencia de mayor calidad que tenemos hasta la fecha sobre el beneficio comparativo de una ACTC sobre abordajes de cuidados estándar,” concluyen. Los hallazgos, combinados con los resultados de anteriores estudios, “sugieren que la ACTC no solo podría considerarse una alternativa razonable a las pruebas de esfuerzo para la evaluación diagnóstica inicial de la EAC sino que lo cierto es que sería la preferida.”
Fuentes:
- Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1759-1768.
- Min JK, Jones EC, Peña JM. The future from the past: a chance for change. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1769-1771.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por la Oficina Científica de las Direcciones de Salud y Seguridad Social del Gobierno de Escocia y galardones adicionales concedidos por la Fundación Trust de Salud de Escocia y la región de Lothian y por la Fundación para la Investigación de Enfermedades Cardíacas. El Real Banco de Escocia ha posibilitado la compra de una TC de 320 multidetectores para el Servicio Nacional de Salud de la región de Lothian y la Universidad de Edimburgo. El Centro de Imágenes para la Investigación Clínica (Edimburgo) viene avalado por el Servicio Nacional de Salud e Investigación de Escocia (NRS) a través de la Junta Nacional de Servicios Sanitarios de la región de Lothian. Tanto las Instalaciones para Investigación Clínica de Glasgow como las Instalaciones para Investigación Clínica de Tayside vienen avaladas por los NRS.
- Williams y Newby han recibido financiación de la Fundación británica del Corazón. Newby dijo, además, haber recibido honorarios y ser consultor de Toshiba Medical Systems y haber sido galardonado con el Premio de Investigación Wellcome Trust.
- Min dijo haber recibido el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud y la Fundación Nacional para la Investigación de Qatar, ser consultor de HeartFlow y GE Healthcare, pertenecer a la junta médica asesora de Arineta, ser propietario de MDDX y Autoplaq y haber suscrito un acuerdo de investigación con GE Healthcare.
- Douglas dijo haber recibido financiación de GE y HeartFlow.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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