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En aquellos pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, el uso de un balón liberador de fármacos (BLF) seguido de la implantación de un stent de metal desnudo (SMD) parece no ser más efectivo en la prevención de la reestenosis que sólo un SMD, tal y como se desprende de un estudio publicado en Internet el pasado 11 de abril de 2010, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Los hallazgos del ensayo DEB-AMI (Balón Liberador de Fármacos contra el Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST) se presentaron originalmente en noviembre de 2011 en el simposio científico anual sobre Tratamientos Cardiovasculares Transcatéter que se celebró en San Francisco, California. 

Los investigadores dirigidos por el Dr. Pieter R. Stella, del Centro Médico Universitario de Utretch (Países Bajos), aleatorizaron a pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de 2 centros a una PCI primaria con un SMD (Genius Magic; Eurocor, Bonn, Alemania; n = 51), a un balón liberador de paclitaxel (BLF; Dior, Eurocor) seguido del mismo SMD (n = 50), o a un stent liberador de paclitaxel (SLP; Taxus Liberté, Boston Scientific, Natick, Massachusetts; n = 49). Antes de someterse a la PCI primaria, todos los pacientes habían sido sometidos, con éxito, a una tromboaspiración.

El BLF tiene un recubrimiento de 3 µg de paclitaxel mezclado con un portador adhesivo para impedir que el fármaco se desprenda durante la manipulación del catéter. Los 3 brazos de tratamiento estuvieron bien equilibrados en todas las variables. El éxito angiográfico fue de un 98% y el éxito del procedimiento de casi el 96% en cada grupo.

Los Resultados Angiográficos son Decepcionantes

El seguimiento angiográfico a los 6 meses, disponible en el 85% de todos los grupos, reveló que el punto final primario de la pérdida de luz tardía (PLT) intra-stent fue similar en los grupos con BLF y con SMD, y ambos resultados fueron inferiores a los del grupo con un SLP. Este mismo patrón se observó para la reestenosis binaria intra-stent (gráfico 1). 

Gráfico 1. Resultados Angiográficos a los 6 Meses

En el mismo periodo de tiempo, no se observaron diferencias entre los grupos con SMD y con BLF en lo que a los índices de episodios cardiovasculares adversos graves o MACE (muerte, infarto de miocardio o IM y revascularización del vaso diana o RVD) o de RLD se refiere, aunque ambos resultados fueron mayores que los del grupo con el SLP. La incidencia de muerte cardíaca y de trombosis del stent según la definición del Consorcio de Investigación Académica (ARC) fue baja y similar en los 3 grupos (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Clínicos a los 6 Meses

^a Dos casos de trombosis del stent confirmada según la definición del ARC.

Durante el seguimiento angiográfico, 27 pacientes aleatorizados provenientes de los 3 grupos también se sometieron a valoración mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). El tamaño del vaso y la longitud del stent fueron similares en todos los grupos. El porcentaje medio de filamentos del stent descubiertos y mal fijados por lesión fue de 0 en el grupo con SMD, de 2,84% en el grupo con BLF y de 5,21% en el grupo con SLP (total P < 0,01). Asimismo, el volumen neointimal fue menor en el grupo con BLF que en el grupo con SMD (60,0 mm³ frente a 101,3 mm³; P = 0,04) aunque mayor que en el grupo con el SLP (24,2 mm³; P = 0,01 para el BLF frente al SLP).

Además, 21 pacientes fueron sometidos a pruebas de la función endotelial mediante alteraciones angiográficas del diámetro mínimo de la luz tras la infusión de diferentes concentraciones de aceticolina. Apenas se observaron efectos sobre el grupo con SMD, que arrojó una notable estabilidad en las dimensiones vasculares. En cambio, tanto el BLF como el SLP mostraron una vasoconstricción paradójica asociada a las dosis incrementales de acetilcolina.

Los autores señalaron que, aunque los resultados de la OCT sugieren que la liberación de fármacos del BLF inhibió la proliferación neointimal, este efecto no bastó para reducir la PLT, comparado con sólo el SMD. Es más, el retraso en la curación con el BLF podría contribuir a un aumento en el riesgo de trombosis del stent.

El Portador de Fármaco y la Inconsistente Predilatación podrían ser los Causantes del Fracaso

Existen varias explicaciones posibles para estos hallazgos, afirmaron los autores:

• En este BLF, puede que el punto de la lesión no reciba suficiente paclitaxel, lo cual quizá se deba al excipiente adhesivo utilizado. Los modelos experimentales han revelado que el grado de PLT depende en parte de las propiedades de liberación del portador de fármaco.
• Solamente el 60% de los pacientes del grupo con BLF se han sometido a una predilatación con un balón común, lo que se considera que mejora la captación de fármaco al crear minúsculas disecciones en la pared del vaso.
• En presencia de lesiones calcificadas, la predilatación podría facilitar el cruzamiento de la lesión, minimizando, por lo tanto, la pérdida de fármaco a medida que pasa el balón.

En un pequeño análisis independient muy sugerente, los 25 pacientes con BLF que recibieron una predilatación arrojaron una menor PLT que los 17 que no la recibieron (0,49 ± 0,52 mm frente a 0,85 ± 0,56 mm; P = 0,04).

El Dr. Stella y sus colegas concluyeron que “los resultados de la OCT con un descenso de la hiperplasia neointimal en el grupo con BLF parecen sugerir que los cambios inducidos por el BLF podrían tener una importancia clínica cuando se aplican sobre el número adecuado de pacientes. De ahí que los estudios aleatorizados a gran escala que se realicen en el futuro deberían poner en perspectiva los presentes hallazgos.”

Este Contratiempo No significa Acabar con la Esperanza

“Este un estudio precoz negativo, pero aún es muy temprano como para desanimarse (refiriéndose  a las perspectivas del BLF) solamente por este estudio,” tal y como señaló el Dr. Robert S. Schwarts del Instituto del Corazón de Minneapolis en una entrevista telefónica concedida a TCTMD.

Se están desarrollando nuevas tecnologías en los BLF con diferentes excipientes y características para la liberación de fármacos, y simplemente puede que éste no haya sido el mejor  para esta aplicación, dijo el Dr. Schwartz. También dijo que “nadamos en aguas profundas” refiriéndose a que hay elementos como las placas rotas o las inflamaciones en el campo de los STEMI que aún nos resultan desconocidos. De hecho, como tenemos poca experiencia con los BLF en el lecho coronario, “creo que deberíamos empezar por las lesiones simples,” añadió.

Los resultados de la OCT son interesantes desde un punto de vista fisiológico, advirtió el Dr. Schwartz, pero todavía están muy lejos de los resultados clínicos, que son los que deberían mostrar el camino a seguir. “Cuando entendamos lo que ocurre a nivel clínico, podremos intentar entender qué significan estas imágenes,” afirmó.

Este contratiempo no acabará con “la esperanza de tenerlo todo y conseguir que el fármaco actúe y prevenga la reestenosis y que luego se desvanezca rápidamente para que el clopidogrel pueda interrumpirse tras 1 mes,” concluyó el Dr. Schwartz.

Detalles del Estudio

El tiempo mínimo de inflado del balón liberador de fármacos es de 30 segundos (se recomiendan entre 45 y 60 segundos) para permitir que se libere suficiente fármaco en la pared del vaso y así prevenir la proliferación de músculo liso.

 

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Fuente:
Belkacemi A, Agostoni P, Nathoe HM, et al. First results of the DEB-AMI (Drug Eluting Balloon in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) trial: A multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent versus bare-metal stent versus drug-eluting stent in primary percutaneous coronary intervention with 6-month angiographic, intravascular, functional, and clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Eurocor proporcionó una subvención y balones liberadores de fármacos para el ensayo DEB-AMI.
• El Dr. Stella declara haber formado parte del comité asesor de Eurocor.
• El Dr. Schwartz dice haber sido asesor del para Medrar.

 

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