Se Publica el RIFLE-STEACS: La PCI Transradial Reduce la Mortalidad en Pacientes que han sufrido un STEMI
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Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) mediante abordaje transradial reducen la mortalidad, sobre todo la mortalidad cardíaca, comparadas con las PCI que se realizan mediante abordaje transfemoral en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), según los resultados de un ensayo aleatorizado publicados en Internet el pasado 1 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Los resultados del ensayo RIFLE-STEACS (Investigación Aleatorizada Radial frente a Femoral en el Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST) se hicieron públicos, por primera vez, en noviembre de 2011 en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco (California).
Para el estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Enrico Romagnoli, de la Policlínica Casilino (Roma, Italia), aleatorizaron a 1.001 pacientes que habían sufrido un STEMI e iban a someterse a una PCI primaria o de rescate mediante abordaje transradial (n = 500) o transfemoral (n = 501) en 4 centros italianos con mucho volumen de pacientes. Todos los cardiólogos intervencionistas participantes debían haber realizado más de 150 PCI al año y, la mitad de sus casos, mediante abordaje radial. El índice de cruzamiento fue del 9.6% en el brazo radial y del 2.8% en el brazo femoral, siendo la principal razón el shock cardiogénico, la enfermedad vascular periférica desconocida y haber tomado fármacos trombolíticos. El índice de fracaso en el abordaje fue del 6% en el brazo radial y del 1% en el femoral.
Al cabo de 30 días, el punto final primario de efectos secundarios clínicos netos (NACE, muerte cardíaca, IM, ACV, RLD-revascularización de la lesión diana y hemorragias no asociadas al CABG) fue más bajo con la PCI transradial que con la PCI transfemoral, así como los MACE (muerte cardíaca, IM, RLD y ACV), la muerte cardíaca y las hemorragias no asociadas al CABG. Otros puntos finales tales como el ACV, el IM, la RLD y la trombosis del stent fueron casi idénticos (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados al cabo de 30 Días
|
Radial |
Femoral |
Valor P |
NACE |
13.6% |
21.0% |
0.003 |
MACE |
7.2% |
11.4% |
0.029 |
Muerte Cardíaca |
5.2% |
9.2% |
0.020 |
ACV |
0.8% |
0.6% |
0.725 |
IM |
1.2% |
1.4% |
1.000 |
RLD |
1.2% |
1.8% |
0.604 |
Trombosis del Stent |
1.2% |
1.8% |
0.604 |
Hemorragia no asociada al CABG |
7.8% |
12.2% |
0.026 |
Los descensos en el índice de hemorragias no asociadas al CABG vinieron motivados, sobre todo, por un descenso de casi el 60% en las hemorragias en el punto de abordaje (2.6% frente al 6.8%; P = 0.002) en el brazo transradial, lo que se tradujo en que hicieron falta menos transfusiones con la PCI que se realizó mediante abordaje radial (1.0% frente al 3.2%; P = 0.025).
Los pacientes intervenidos mediante abordaje transradial tenían estancias hospitalarias totales más cortas (5 días frente a 6 días; P = 0.008) y permanecían menos tiempo en las unidades de cuidados intensivos coronarios (3 días frente a 4 días; P < 0.001).
Se observó una cierta tendencia hacia un mayor tiempo puerta a balón con la PCI transradial (60 minutos frente a 53 minutos; P = 0.175).
En el análisis multivariable, la PCI transradial fue un factor predictivo independiente de NACE a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.7; IC del 95% 0.5-0.9; P = 0.028), así como el sexo femenino, la enfermedad renal crónica, la arteria descendiente anterior izquierda como el vaso causante, la clase Killip en la presentación, la fracción de eyección ventricular izquierda(LVEF) y el fenómeno conocido como “no reflujo” angiográfico.
“Los resultados del RIFLE-STEACS demuestran claramente la ventaja en términos de resultados del abordaje radial frente al femoral en pacientes que han sufrido un STEMI,” concluyen los autores. “Esta diferencia neta junto al alto índice de éxito debería de ser la principal razón para usar el abordaje radial para el tratamiento de pacientes agudos.”
Del RIVAL al RIFLE
Según el Dr. Sanjit S. Jolly, del Hospital General de Hamilton (Hamilton, Canadá), los descensos en la mortalidad observados con la PCI realizada mediante abordaje radial en pacientes que han sufrido un STEMI se deben, casi con toda probabilidad, al menor índice de hemorragias descrito. “Es una historia parecida a lo ya visto con los datos sobre la bivalirudina, como los datos que arrojó el ensayo HORIZONS,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Es interesante porque tiene un efecto parecido al observado en el subgrupo de pacientes STEMI del ensayo RIVAL.”
En el ensayo RIVAL, que comparó el abordaje transradial y el transfemoral tanto para la angiografía como para la PCI, el compuesto de muerte, IM, ACV y hemorragias graves no asociadas al CABG fue parecido entre ambos grupos al cabo de 30 días. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes STEMI, tanto el punto final compuesto como la mortalidad se redujeron en pacientes sometidos a abordaje radial. El RIVAL se presentó, por primera vez, en las sesiones científicas anuales/i2 del Colegio Americano de Cardiología, en abril de 2011, en Nueva Orleans (Louisiana) y se publicaron, simultáneamente, en Internet en The Lancet.
El Dr. Jolly, el investigador principal del RIVAL, advirtió que un aspecto clave del ensayo RIFLE-STEACS es el nivel de experiencia de los operadores. “El mensaje es que, probablemente, veremos beneficios con el abordaje radial en el STEMI si éste lo realizan operadores que intervienen a muchos pacientes y que tienen experiencia con la citada técnica,” dijo. “A mi entender esto es bastante alentador para los operadores de cualquier parte del mundo que aprendan el abordaje radial y sean lo bastante competentes como para poder tratar STEMI con esta técnica.”
El Dr. Timothy A. Sanborn, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chicago (Chicago, IL), coincidió en que la competencia es fundamental. “Los resultados son muy alentadores por lo que recomendaría seguir formándose en el abordaje radial y adquirir experiencia en casos no STEMI antes de abordar casos STEMI,” dijo en una entrevista telefónica con TCTMD. “Todo el mundo dice que no hay que empezar a aprender la técnica radial con el STEMI sin tener, antes, el suficiente conocimiento y experiencia con el abordaje radial.”
Se Cita la Falta de ‘Evitación Hemorrágica’
El Dr. Sandborn puso de manifiesto algunas de las limitaciones más importantes del estudio, como por ejemplo, el bajo uso (7.6%) de la bivalirudina en el ensayo, que fue parecido en ambos brazos. Además, tampoco se dio información sobre el uso de los dispositivos de cierre. “En varios estudios, la bivalirudina ha demostrado ser capaz de reducir el riesgo de hemorragias por lo que, si no emplean estrategias de ‘evitación hemorrágica’ de la bivalirudina y los dispositivos de cierre, las femorales tendrán una peor apariencia,” dijo. “Es como comparar naranjas y manzanas. Hay casos femorales y luego hay casos femorales en los que utilizamos la mejor estrategia médica posible.”
El Dr. Sanborn coincidió, no obstante, en que el estudio RIFLE-STEACS “sugiere un abordaje alternativo, potencialmente, más seguro” para pacientes STEMI y que muchos más médicos deberían de aprender el abordaje radial en EE.UU., que siempre ha estado detrás de otros países en lo que a la adopción de esta técnica se refiere.
Según el Dr. Jolly, EE.UU. está llegando a un “momento crítico” con esta intervención. “Siempre se ha dicho que si se entiende como 1 sola persona en el laboratorio de cateterismo usando una nueva técnica como el abordaje radial, casi siempre se ve distinto, pero la situación cambia cuando empiezas a trabajar con 2 o 3 personas a tu lado,” dijo. “No me sorprendería que dentro de 5 años, el 25% de las intervenciones que se realicen en EE.UU., se lleven a cabo mediante abordaje radial.”
El Dr. Jolly explicó que a los médicos estadounidenses les ha llevado más tiempo adoptar esta técnica por el alto número de laboratorios de cateterismo en relación a la población. “Se realizan menos intervenciones por operador, por eso cuesta más cogerle el tranquillo a una nueva técnica,” explicó.
El Dr. Sandborn coincidió en que la cosa está cambiando a favor del abordaje radial, observándose un aumento en los esfuerzos formativos, en EE.UU., tales como sesiones didácticas y cursos formativos sobre esta técnica. Terminó diciendo que en su propio centro “contamos con personas experimentadas en la técnica radial que operan STEMI usando la técnica radial. Sin embargo, también tenemos otros médicos que no se sienten cómodos con la citada técnica.”
Fuente:
Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: The RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Romagnoli, Jolly y Sanborn no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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