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El cribado de pacientes con cuadros de dolor torácico agudo en salas de urgencias mediante angiografias cardíacas por tomografía computerizada (ACTC) acelera, de forma segura, el diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria, según un estudio aleatorizado publicado el pasado 26 de julio de 2012 en el New England Journal of Medicine. No obstante, esta mayor eficacia tiene un precio, el de una mayor exposición a la radiación y el de más pruebas en cascada y, además, no reduce el gasto hospitalario total.

Los hallazgos del ensayo ROMICAT-II (Descartar Infartos de Miocardio/Isquemias mediante Tomografía Computerizada) se hicieron públicos, por primera vez, en marzo de 2012 en la sesiones científicas anuales/i2 del Colegio Americano de Cardiología, celebradas en Chicago (Illinois).

El ensayo se basó en su predecesor, el estudio observacional ROMICAT-I, que reveló un alto nivel de precisión en las ACTC a la hora de descartar síndromes coronarios agudos (SCA) y el riesgo de MACE, a los 2 años, en pacientes con arterias coronarias normales.

Para el ensayo multicentro de seguimiento, investigadores dirigidos por el Dr. Udo Hoffmann, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), aleatorizaron a 1.000 pacientes que acudieron a urgencias con síntomas sugestivos de SCA, según ACTC (n = 501) o según evaluación estándar (n = 499). Todos los pacientes corrían un riesgo intermedio de SCA.

Más Fácil para los Pacientes y Salas de Urgencias Más Llenas

Comparada con la evaluación estándar, el uso de la ACTC redujo la duración de la estancia hospitalaria (el punto final primario) en 7.6 horas. El cribado precoz mediante ACTC también redujo el tiempo que se tardó en dar un diagnóstico y aumentó el porcentaje de pacientes dados de alta directamente desde la propia sala de urgencias (gráfico 1).

Gráfico 1. Efectividad de la ACTC frente a la Evaluación Estándar

La incidencia total del SCA fue del 8%. Cabe destacar que la eficiencia de la valoración mediante ACTC no fue a costa de la seguridad ya que ningún paciente de ningún grupo resultó tener SCA durante el seguimiento. Además, los índices de complicaciones perioperatorias y MACE a los 28 días fueron parecidos tanto en el brazo sometido a ACTC como en el sometido a evaluación estándar.

En términos de utilización de recursos, se realizaron más pruebas diagnósticas en el grupo sometido a ACTC que en el sometido a evaluación estándar. Los pacientes también fueron más propensos a someterse a angiografía invasiva, sobre todo, durante la hospitalización índice o el seguimiento. Además, los pacientes del brazo sometido a ACTC recibieron 3 veces más dosis de radiación que aquellos pacientes del brazo sometido a evaluación estándar (de los cuales sólo 1/3 parte fueron expuestos a cualquier radiación emitida por una prueba de imágenes o un procedimiento).

En un análisis de subgrupo de 649 pacientes de 5 centros, los costes derivados de las salas de urgencias fueron más bajos para el cribado por ACTC, si bien el coste total de la atención médica desde que se presentaron los pacientes en la sala de urgencias hasta 28 días de seguimiento después fueron similares con independencia de cómo se valoró a los pacientes (gráfico 2).

Gráfico 2. Utilización de Recursos, Exposición a la Radiación y Costes por Estrategia de Evaluación

^a Incluye ACTC, prueba en la cinta andadora, SPECT, ecocardiografía de esfuerzo y angiografía invasiva.
^b Incluye exposición a la ACTC, SPECT así como a la angiografía invasiva.

Para los pacientes, saber que tienen casi las mismas probabilidades de no tener que esperar al examen diagnóstico en la sala de urgencias es “increíblemente beneficioso,” dijo el Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, CA) a TCTMD en una entrevista telefónica. Y “con un rendimiento 4 veces más rápido para aquellos pacientes con cuadros de dolor torácico, el cribado por ACTC mejora notablemente la eficiencia de las salas de urgencias,” añadió.

Este último resultado es importante porque reduce las posibilidades de que a otros pacientes pueda negárseles una atención precisa y en el momento adecuado, observó el Dr. Gilbert L. Raff, del Hospital William Beaumont (Royal Oak, MI) en entrevista telefónica concedida a TCTMD. Una mayor eficacia también ayuda a reducir la carga económica que las atestadas salas de urgencias suponen para los hospitales, advirtió.

¿Cuestión de Experiencia?

En lo que al mayor número de pruebas que generó la ACTC, el Dr. Budoff sugirió que se debió, en parte, a una sobreinterpretación de los escáneres por TC por técnicos lectores poco experimentados, dando lugar a cateterizaciones innecesarias. “A medida que la tecnología vaya madurando y los técnicos lectores adquiriendo más experiencia, el coste que generan estas pruebas en cascada irá desapareciendo y terminará suponiendo un ahorro para las salas de urgencias,” dijo.

Otro posible factor que contribuyó a la disparidad de las pruebas, según el Dr. Raff, es el hecho de que muchos pacientes del grupo sometido a evaluación estándar no se sometieron a ninguna prueba, una práctica que no se basa en evidencias, advirtió.

Con respecto a una posible mayor exposición a la radiación con la ACTC, el Dr. Budoff dijo que esta tecnología está evolucionando rápidamente, con dosis cada vez menores, año tras año. Además, advirtió, la ACTC, por lo general, emite menos dosis de radiación que la prueba nuclear de esfuerzo, que, en muchas partes del país, es la alternativa que suele usarse para evaluar cuadros de dolor torácico.

Es Necesario un Seguimiento Más Largo

El Dr. Budoff subrayó la necesidad de valorar el impacto a más largo plazo que tiene el cribado por ACTC sobre nuevas hospitalizaciones y costes. “Yo diría que el ‘período de garantía’ de la TC puede compararse, favorablemente, con la prueba de la cinta andadora o a la eco de esfuerzo o a la prueba nuclear de esfuerzo,” dijo. “Estos métodos no valen transcurrido 1 año, mientras la TC sigue siendo válida durante más tiempo.”

El Dr. Raff estuvo de acuerdo. Aquellos pacientes cuya TC es normal no suelen presentar enfermedad de las arterias coronarias por lo que no suelen precisar más pruebas, explicó, mientras que aquellos que pasan una prueba de esfuerzo suelen tener que volver a la sala de urgencias para someterse a nuevas pruebas y, en última instancia, a una angiografía.

“Que el ROMICAT-II no revelara ahorro alguno de los gastos fue toda una decepción,” dijo el Dr. Budoff. “Aunque creo que lo hará a medida que vamos sometiendo a seguimiento a estos pacientes.” Blue Cross y Blue Shield, el pagador más conservador en cuanto a cobertura de la ACTC se refiere, ya ha emitido una valoración, a nivel nacional, avalando el uso de esta tecnología en las salas de urgencias, concluyó.

Detalles del Estudio

No se observó diferencia alguna en la demografía basal así como tampoco en las características clínicas entre el grupo sometido a ACTC y el sometido a evaluación estándar.

Para garantizar que los casos de SCA no pasaran por alto, los pacientes dados de alta a las 24 hrs. de presentarse en la sala de urgencias, fueron contactados 72 hrs. y 28 días después del alta.

Antes del inicio del estudio, los centros participantes no realizaban ACTC de forma rutinaria en las salas de urgencias para la detección de SCA, sino que usaban tecnología por TC de 64 cortes para valorar a los pacientes.

Fuente:

Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.

Declaraciones:

• El Dr. Hoffmann dijo haber recibido, en nombre de su institución, una subvención de la Red de Imágenes del Colegio Americano de Radiología, Bracco Diagnostics, Genentech y Siemens Healthcare.
• El Dr. Budoff dijo haber recibido una beca para su investigación de GE Healthcare.
• El Dr. Raff no declaró conflicto de interés económico alguno.

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