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Aunque pasar de tomar clopidogrel a un agente antiplaquetario más potente como el prasugrel, suele eliminar la reactividad plaquetaria alta al tratamiento en aquellos pacientes estables que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), los índices de episodios son tan bajos que la utilidad clínica de esta estrategia parece cuestionable, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 18 de abril de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El estudio, que se finalizó prematuramente por la probable futilidad, se presentó inicialmente en noviembre de 2011 en el simposio científico anual de Tratamientos Cardiovasculares Transcatéter en San Francisco (California).

Investigadores del TRIGGER-PCI (Prueba de la Reactividad Plaquetaria en Pacientes sometidos a Implantación Voluntaria de un Stetn a Tratamiento con clopidogrel para Guiar un Tratamiento Alternativo con Prasugrel), dirigidos por el Dr. Dietmar Trenk, de Universitaets-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen (Bad Krozingen, Alemania), aleatorizaron a 423 pacientes con enfermedad estable de las arterias coronarias y una reactividad plaquetaria alta al tratamiento tras someterse a una PCI voluntaria con un stent liberador de fármacos (SLF) a clopidogrel (75 mg/día; n = 211) o prasugrel (10 mg/día; n = 212).

La alta reactividad plaquetaria residual se definió como, al menos, 208 unidades de reacción P2Y12 (PRU), tal y como calculó la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA).

Como la revisión ciega provisional de los datos de 236 pacientes sometidos a 6 meses de seguimiento arrojó sólo 1 episodio de punto final primario, el comité rector del ensayo decidió interrumpir el estudio prematuramente. En consecuencia, el análisis final incluyó a 136 pacientes del brazo que recibió prasugrel y 137 del que recibió clopidogrel.

Sólo 1 Episodio en 6 Meses

Al cabo de 3 meses, las PRU medias descendieron 165 puntos en el grupo que recibió prasugrel (pasando de 245, a nivel basal, a 80; P < 0.001), mientras que en el grupo que recibió clopidogrel, las PRU medias descendieron sólo 8 puntos (pasando de 249, a nivel basal, a 241; P = 0.001; P < 0.001 para la diferencia entre ambos brazos). Consecuentemente, el 94.1% de los pacientes que recibieron prasugrel alcanzaron el umbral de PRU para una adecuada inhibición plaquetaria por el 29.6% de los pacientes que recibieron clopidogrel (P < 0.001). Las mediciones de las PRU no fueron muy distintas entre uno y otro brazo a tratamiento ni a los 3 ni a los 6 meses.

Durante los 6 meses que duró el seguimiento, los episodios fueron raros en ambos grupos a tratamiento. Para el punto final compuesto primario de muerte o IM, sobrevino 1 IM en el brazo que recibió clopidogrel el 140º día. No se observó diferencia alguna entre el brazo que recibió prasugrel y el que recibió clopidogrel en lo que al punto final compuesto secundario de muerte cardiovascular, IM, ACV o rehospitalización por episodios isquémicos cardíacos se refiere (1.0% frente a 2.9%; P = 0.404). Asimismo, los índice del punto final primario de seguridad de hemorragia grave según el TIMI no CABG fue parecido entre ambos grupos a tratamiento (1.4% para el prasugrel y 0.5% para el clopidogrel).

Más Sorprendente que el GRAVITAS

Los autores advierten que el prasugrel alcanzó “una superioridad farmacodinámica inequívoca” con respecto al clopidogrel. Aún así, la exclusión de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), infartos secundarios a la intervención y episodios hemorrágicos perioperatorios, así como el uso de SLF de 2ª generación, resultó en un grupo de estudio que “podría tolerar niveles altos de reactividad plaquetaria sin un riesgo sustancial de episodios isquémicos tras la colocación de un SLF,” aseguran.

“Yo creo que los resultados son, si cabe, más sorprendentes que los del GRAVITAS,” dijo en entrevista telefónica concedida a TCTMD el coautor del estudio, Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (NuevaYork, NY). “Inscribimos a un grupo de pacientes de bajo riesgo con enfermedad estable de las arterias coronarias sometidos, con éxito, a una PCI, la mayoría con un SLF de 2ª generación, y en un cúmulo de circunstancias como éste, el índice de episodios va a ser extremadamente bajo incluso en pacientes hipo-respondedores al clopidogrel.”

Añadió que el TRIGGER PCI ha “demostrado, casi sin lugar a dudas, que la prueba de la función plaquetaria probablemente no deba de utilizarse en pacientes que padecen cardiopatía isquémica estable y son sometidos a una PCI y yo diría que, probablemente, lo mismo podemos decir para el genotipo. Debemos aplicar dichas tecnologías a otros cuestiones.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Matthew J. Price, de la Clínica Scripps (La Jolla, CA), dijo que cuando un ensayo se interrumpe prematuramente por un análisis provisional que no está pre-especificado, o cuando los resultados se basan en un pequeño número de pacientes inscritos inicialmente, es prudente ser cautos a la hora de interpretar los hallazgos. En cualquier caso, reconoció, la mayoría de los pacientes presentaban lesiones muy simples y eran pacientes de más bajo riesgo que los del GRAVITAS, de ahí que es altamente improbable que los resultados entre uno y otro brazo a tratamiento sean diferentes, aún cuando el ensayo se haya completado.

El Dr. Price dijo que como el ensayo no se dotó de las herramientas necesarias y se interrumpió prematuramente, lo que empezó como un ensayo clínico terminó como un estudio farmacodinámico. “Estamos ante una evaluación prospectiva, multicentro y aleatorizada muy buena que reveló que los pacientes que tienen una reactividad plaquetaria alta al clopidogrel, en su mayoría, responden completamente al prasugrel,” concluyó.

¿Sigue Jugando un Papel la Prueba de la Función Plaquetaria?

Yendo un paso más, el Dr. Price sugirió que la prueba de la función plaquetaria debería de tenerse en cuenta en, como mínimo, 3 subgrupos distintos de pacientes: pacientes estables de más alto riesgo por su anatomía o cualquier otro factor clínico, pacientes estables que sufren un IM perioperatorio y pacientes que padecen síndrome coronario agudo.

“Lamentablemente, para llevar a cabo un ensayo concluyente dotado de las herramientas necesarias necesitamos contar con muchos pacientes,” dijo. “Y la financiación supone todo un reto porque las compañías que fabrican pruebas para la función plaquetaria no son lo bastante grandes como para patrocinar extensos ensayos clínicos aleatorizados y multicentros y es una cuestión que tampoco interesa a aquellas compañías que elaboran tratamientos farmacéuticos alternativos.”

Entre tanto, el Dr. Price recomendó que no se tildaran los estudios TRIGGER-PCI y GRAVITAS de ‘estudios negativos’ para la prueba de la función plaquetaria. De hecho, en el GRAVITAS, un análisis post-hoc reveló que los pacientes con una reactividad plaquetaria más baja arrojaron mejores resultados mientras que el TRIGGER-PCI simplemente no se dotó de las herramientas necesarias para que pudiese apreciarse alguna diferencia, advirtió. “Por eso, me gustaría señalar que el GRAVITAS utilizó una intervención farmacológica insuficiente y el TRIGGER-PCI una población de estudio de riesgo, también insuficiente,” concluyó.

Detalles del Estudio

Las PRU basales fueron idénticas entre ambos brazos a tratamiento. Para valorar el tratamiento, se extrajo una muestra de sangre entre 2 y 7 horas antes de la primera dosis de mantenimiento de 75 mg de clopidogrel la mañana siguiente a la PCI.

Se utilizaron SLF de 2ª generación en casi el 65% de los pacientes, usándose stents Xience/Promus (Abbott Vascular, Santa Clara, CA; Boston Scientific, Natick, MA) en casi la mitad de los pacientes.

Observación: El Dr. Stone es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera TCTMD.

 

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Fuente:
Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Lilly Research Laboratories.
• El Dr. Trenk dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor o por haber formado parte de la junta asesora así como por su labor de conferenciante para AstraZeneca, Daiichi Sankyo y Eli Lilly; también confirmó haber recibido honorarios por su labor de conferenciante para Sanofi-Aventis.
• El Dr. Stone dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor de Abbott Vascular, AstraZeneca, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck y The Medicines Company.
• El Dr. Price dijo haber recibido honorarios de Accumetrics, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Daiichi Sankyo/Eli Lilly y Medicure así como una subvención de Accumetrics, Bristol-Myers Squibb/Sanofi y Quest Diagnostics.

 

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