Un consorcio de organizaciones profesionales ha desarrollado nuevos indicadores de rendimiento para realizar comparativas y poder mejorar la calidad de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) tanto en el marco ambulatorio como en el hospitalario. El documento se publicó en Internet el pasado 19 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology y en Circulation.

Los 11 indicadores, que se centran en intervenciones electivas son los primeros en tener en cuenta la conveniencia, o no, de la PCI y están publicados por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), el Consorcio Médico AMA para la Mejora del Rendimiento (PCPI) y el Comité Nacional para Garantizar la Calidad (NCQA).

Los co-presidentes del comité de redacción, Dres. Brahmajee K. Nallamothu, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI) y Carl L. Tommaso, del Sistema Sanitario de la Universidad NorthShore (Evanston, IL), y sus colegas aseguran que tanto la documentación integral a fin de determinar la conveniencia, o no, de la PCI como la atención sanitaria que se presta antes, durante y después de la intervención son críticas para mejorar la calidad de la intervención. El volume operatorio y si los centros realizan, o no, comparativas de las PCI participando en registros son, también, otras importantes consideraciones. Los indicadores incluyen:

• Documentación integral de las razones para realizar PCI
• Una razón adecuada para realizar una PCI electiva en un marco no agudo, que sugiera que los beneficios de la intervención superan sus posibles riesgos
• Una evaluación preoperatoria de la capacidad del paciente para tolerar y adherirse a la terapia antiplaquetaria doble
• Uso de dispositivos de protección embólica en el tratamiento de la enfermedad del injerto de bypass en vena safena cuando sea viable
• Una valoración de la function renal preoperatoria, incluido el índice de filtración glomerular y la documentación del volumen de contraste utilizado durante la intervención
• Documentación de la dosis de radiación utilizada durante la PCI
• La prescripción del major tratamiento médico de todos en el momento del alta, incluidas aspirina, inhibidores del P2Y12 y estatinas
• Derivación a un programa de rehabilitación cardíaca ambulatoria a fin de reducir los episodios recurrentes
• Participación en un registro PCI regional o nacional a fin de comparar los resultados del laboratorio
• El volumen medio anual de PCI realizadas por el médico durante los dos últimos años naturales
• El volumen medio anual de PCI realizadas por el hospital durante el último año natural

Los Indicadores Desarrollados para Tapar Huecos en la Atención Sanitaria

En entrevista telefónica con TCTMD, un representante de SCAI, el Dr. Peter L. Duffy, del Centro Cardíaco Reid (Pinehurst, Carolina del Norte), dijo que los indicadores de rendimiento se idearon porque los procesos bien establecidos de la atención del paciente no están integrados, del todo, en la práctica diaria. “Queremos identificar estos huecos para mejorar los resultados,” explicó.

Aunque la investigación de vanguardia resulta crítica para los resultados a largo plazo, los resultados a corto plazo mejorarán cuando tanto los operadores como el personal, de calidad, de los laboratorios de cateterismo tengan herramientas que les permitan evaluar sus propias prácticas, continuó el Dr. Duffy.

El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que los indicadores son razonables y, en su mayoría, relevantes para aquellos que deseen evaluar la calidad o el rendimiento de las PCI. En suma, el documento sera práctico para todas aquellas iniciativas encaminadas a la mejora de la calidad, dijo.

La Conveniencia, o No, de la Intervención resulta Crítico

Según los indicadores, los proveedores han de evaluar a cada paciente, individualmente, a fin de determinar cuál es el mejor abordaje de atención sanitaria en el laboratorio de cateterismo y así poder considerar cuando una intervención ha caido en un contínuo de conveniencia, observó el Dr. Duffy.

“Las PCI pueden parecer adecuadas desde un punto de vista angiográfico pero hemos de tener en cuenta otros factores para determiner si el paciente va a mejorar por ponerle un stent,” dijo. Por ejemplo, los médicos han de evaluar la función renal antes de realizar la PCI y minimizar el uso de contraste así como la exposición a la radiación durante la intervención, cada uno de los cuales aumenta el riesgo de morbilidad, explicó el Dr. Duffy.

Aunque los criterios de uso adecuado establecidos son un punto de salida útil a la hora de evaluar si un determinado paciente se beneficiará, o no, de la implantación de sun stent, usar solo estos criterios para determiner el curso de la atención sanitaria tiene importantes limitaciones, advirtió el Dr. Duffy.

Los autores han de ver los criterios de uso adecuado como imperfectos y solo como una herramienta para la mejora de la calidad a nivel interno, dijo el Dr. Kirtane, que añadió que tanto la infrautilización como la posibilidad de “jugar con los criterios” son debilidades de dichos criterios. El documento avala una utilización más medida y genérica de los criterios de conveniencia, comentó.

Utilizar Primero el Nivel Local

Además de no adherirse, estrictamente, a los criterios de uso adecuado, el Dr. Duffy dijo que anima a los laboratorios de cateterismo a utilizar equipos de mejora de la calidad, a nivel local, que supervisen sus intervenciones PCI, teniendo en cuenta la variedad que hay dentro del sistema a nivel nacional. Si esta variación es, o no, adecuada, todavía está por ver y los valores atípicos todavía están por “valorar a nivel cualitativo.” Una vez implementados los indicadores de calidad, los resultados deberían de evaluarse utilizando un registro a nivel nacional, explicó.

Los Indicadores No Incluidos son ‘Sorprendentes’

Aunque todo lo relacionado al rendimiento es valioso, los indicadores no incluidos en el documento son especialmente “sorprendentes,” dijo el Dr. Kirtane.

Sobre todo, los autores aseguraron que no incluyeron la mortalidad a 30 días como indicador del rendimiento de la PCI porque no querían duplicar los esfuerzos hechos por otros. No obstante, si la mortalidad a 30 días fuera un indicador del rendimiento bien establecido, sería relativamente fácil de incorporar, dijo el Dr. Kirtane. La relación entre la mortalidad a 30 días y los antecedentes de PCI suele ser causal, continuó. Más bien, el resultado podría deberse a las comorbilidades de los propios pacientes así como a la selección de estos.

Las readmisiones hospitalarias tras la PCI, las cuales los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no reembolsan a los hospitales, tampoco se incluyeron comoindicadores del rendimiento, advirtió el Dr. Kirtane. “El hecho es que algunas métricas que se usan, hoy en día, para valorar la calidad de la PCI en atención sanitaria no tienen mucho sentido cuando entramos a valorar el propio rendimiento y calidad de la PCI,” dijo.

Esperamos que tanto los pagadores como todos aquellos que intenten valorar la calidad de la PCI pongan más atención a estos nuevos indicadores del rendimiento y menos a las métricas que se utilizan hoy en día, incluidas interpretaciones estricas de los criterios de uso apropiado, readmisiones a los 30 días y mortalidad a 30 días, concluyó el Dr. Kirtane.

ACC/AHA/SCAI/AMA–Convened PCPI/NCQA 2013 performance measures for adults undergoing percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology /American Heart Association task force on performance measures, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, the American Medical Association–Convened Physician Consortium for Performance Improvement, and the National Committee for Quality Assurance. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Duffy no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido financiación institucional para su investigación de Acumed, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical.

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