Según un Estudio Canadiense el Índice de Angiografía Diagnóstica Baja Tras la Publicación de CUA

Tras la publicación de los criterios de uso apropiado (CUA) para las angiografías diagnósticas en 2012, el uso de esta prueba descendió entre pacientes tratados en la provincia canadiense de Ontario. La proporción de casos clasificados como apropiados, inciertos o inapropiados no cambió significativamente, no obstante, así como tampoco la proporción de angiogramas que resultaron en una PCI (intervención coronaria percutánea).

Con la advertencia de que el estudio “se realizó nivel poblacional y, por lo tanto, es ecológico,” más que un intento por establecer causa y efecto, el autor principal Dr. Harindra C. Wijeysundera, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá) dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que “viene a sumarse al cuerpo de datos emergentes sobre CUA.”

Los hallazgos se publicaron recientemente en Internet en el American Heart Journal.

Para registrar de forma gráfica la forma a través de la cual los CUA podrían haber influido en las tendencias temporales en la realización de angiografías e intervenciones, Wijeysundera y el autor principal Dr. Yaron Arbel (Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook) y sus colegas analizaron 114.551 angiogramas realizados en pacientes con enfermedad coronaria estable en Ontario entre el 1 de octubre de 2008 y el 31 de octubre de 2013.

El índice mensual medio estandarizado por edad y sexo de realización de angiografías fue mayor antes de que los CUA se publicaran en Internet en mayo de 2012 y menor a partir de entonces. El análisis de 29.358 PCI que se realizaron junto a estas pruebas reveló que los índices mensuales de PCI por cada 100 angiogramas se mantuvieron inalterables.

Patrones de Práctica en Ontario (Canadá) según los CUA de 2012 para la realización de Angiografías Diagnósticas

Tras excluir a los pacientes que habían sido sometidos, con anterioridad, a intervenciones PCI o CABG (bypass aortocoronario con injerto), los índices totales de angiogramas apropiados, inapropiados e inciertos durante la realización del estudio fueron del 41%, 17% y 43%, respectivamente. “De 2008 a 2013, se observó un tímido aumento en la proporción de angiogramas apropiados, del 40% al 42%, pero ningún cambio en la proporción de casos inapropiados,” aseguran los investigadores. “Se observó un pequeño descenso en la proporción de angiogramas inciertos.”

Se observaron algunas diferencias entre los pacientes tratados antes de la publicación de los CUA y los tratados después. Cabe destacar que esta última cohorte solía presentar angina de mayor clase según la Sociedad canadiense de Cardiología, eran más propensos a padecer hiperlipidemia y menos propensos a padecer diabetes o hipertensión.

El Potencial de Mejorar los Cuidados Médicos

Los resultados apuntan a que aunque el índice de angiogramas diagnósticos realizados fue menor, una mayor proporción de dichos angiogramas sugirió la realización de una PCI, dijo Wijeysundera. “Esto sugiere que, potencialmente, los médicos se están dirigiendo a los pacientes que son más propensos a beneficiarse. No obstante, nuestro análisis de sensibilidad sobre la proporción de angiogramas apropiados no confirmó esto, el índice de angiogramas apropiados no cambió mucho durante el período de tiempo de nuestro estudio,” Dijo, no obstante, que este último análisis solo examinó a parte de la población y dijo que futuros estudios intentarán hacer mediciones completas.

Es importante, añadió, evaluar cómo influyen en el comportamiento de los médicos para que llevemos a cabo iniciativas que nos garanticen que los CUA, cuando se usan adecuadamente, pueden traducirse en unos cuidados de mayor calidad.

El Dr. Kishore J. Harjai (Centro Médico Geisinger del Valle de Wyoming, Wilkes-Barre, PA), comentando el estudio, se mostró escéptico. Es importantísmo preguntar, dijo, “¿cuándos cardiólogos canadienses utilizan, en realidad, los CUA y con qué frecuencia? Nos hemos encontrado con ciertos obstáculos en la penetración de los CUA entre médicos norteamericanos así que me sorprende un poco ver que los médicos canadienses los adopten tan rápidamente. Es posible pero no termina de convencerme del todo.”

Resulta Difícil Rastrar la Fuente del Cambio

También apuntó a que la curva descrita en las angiografías diagnósticas publicada en el estudio revela que se dio un descenso mucho antes de 2012, sin operarse un cambio abrupto cuando salieron los CUA.

Este patrón, “me hace sospechar que otros factores podrían entrar en juego en este menor uso,” dijo a TCTMD. “Todo lo que podemos decir a este respecto es que se observa un descenso…pero los factores que llevaron a este descenso no terminan de estar claros y dudo mucho de que sea por los criterios de uso apropiado.”

Concluir que la relación es causativa sería “extremadamente controvertido,” subrayó Harjay. En líneas generales, la utilización de la asistencia sanitaria, la oferta de médicos, la disponibilidad de las pruebas de esfuerzo nuclear y el nivel de riesgo de la población en su conjunto, incluidos los pacientes que no fueron sometidos a angiografías diagnósticas, todo esto podría influir, sugirió.

“No cabe duda de que se observa un descenso de fondo en los índices de angiografía,” reconoció Wijeysundera. Podría deberse a varias causas, dijo, “incluido un mayor uso del tratamiento médico o una menor prevalencia potencial de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en la población de una mejor prevención primaria, por ejemplo.

“El análisis que hicimos intentó determinar si el índice de este descenso de fondo se vio influido por la publicación de los CUA,” concluyó. “El análisis sugirió que así fue, implicando que además del descenso en el uso de las angiografías diagnósticas debido a otros factores, podría haber habido un umbral más altos entre los médicos que realizan angiografías como resultado de los CUA.  

•  Arbel Y, Qiu F, Bennell MC, et al. Association between publication of appropriate use criteria and the temporal trends in diagnostic angiography in stable coronary artery disease: a population based study. Am Heart J. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Wijeysundera dijo haberle sido concedido el Premio al Científico Distinguido que concede la Fundación canadiense del Corazón y el Accidente Cerebrovascular.
• Arbel no declaró conflicto de interés alguno.
• Harjai dijo ser director ejecutivo de aucmonkey.com, una página web diseñada para fomentar el uso de CUA en pruebas y tratamientos dentro del campo de la cardiología. 

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