Según un Meta Análisis en Red el Riesgo de Trombosis del Andamiaje con el BVS Absorb es Mayor que con Otros Stents

Un extenso meta análisis que ha realizado una comparativa de diferentes tipos de stent en distintos ensayos clínicos ha confirmado que el tratamiento con un andamiaje vascular bioabsorbible (BVS) liberador de everolimus se asocia a un índice más alto de trombosis del andamiaje si lo comparamos con los modernos stents liberadores de fármacos.

El uso del BVS Absorb (Abbott Vascular) se asoció a un riesgo de trombosis de andamiaje 2 ó 3 veces mayor que los índices de trombosis del stent descritos en pacientes tratados con el stent liberador de everolimus de cobalto-cromo Xience (Abbott Vascular), el stent híbrido liberador de sirolimus Orsiro (Biotronik) o el stent liberador de everolimus de platino-cromo Promus (Boston Scientific).

Además, se observaron ciertas tendencias hacia un mayor riesgo de trombosis del andamiaje que con otros dispositivos tales como el stent liberador de zotarolimus Resolute (Medtronic) y stents con un polímero biodegradable incluidos el Nobori (Terumo) y el Synergy (Boston Scientific), entre otros, si bien estos resultados fueron irrelevantes desde el punto de vista estadístico.

Los investigadores, incluido el Dr. Si-Hyuck Kang (Universidad Nacional de Seúl, Corea del Sur), que dirigió el estudio, señalan que la degradación completa del BVS Absorb sobreviene transcurridos entre uno y cuatro años después de la implantación del dispositivo. “Así, los beneficios del BVS podrían aparecer un año después de la implantación,” aseguran en un artículo publicado el pasado 1 de junio de 2016, en JACC: Cardiovascular Interventions. “Si tenemos en cuenta que la trombosis del andamiaje sobreviene en el 1% de los pacientes durante el primer año y, luego, en un 0.5% anual a partir de entonces, el beneficio, de ocurrir éste, sería importante.”

El grupo advierte que éste no es el primer estudio en confirmar un mayor riesgo de trombosis del andamiaje con el stent Absorb; tal y como informó TCTMD, los investigadores llevaron a cabo un meta-análisis de los estudios ABSORB más importantes que confirmó que la presencia de trombosis definitiva o probable del stent transcurridos unos 12 meses fue dos veces mayor en los pacientes tratados con un BVS que en los que recibieron un stent metálico liberador de everolimus. Otros meta análisis realizados han arrojado resultados similares, aunque en otros el mayor riesgo de trombosis del andamiaje fue irrelevante.

En comunicación con TCTMD, el Dr. Davide Capodanno (Universidad de Catania, Italia), que escribió un editorial que acompaña al estudio, dijo que el mayor riesgo de trombosis del andamiaje observado con el Absorb frente a otros dispositivos es algo esperable si tenemos en cuenta que la mayoría de datos del meta análisis en red se derivan de ensayos clínicos que lo compararon con stents liberadores de everolimus. Tanto estos como otros meta análisis sugieren que “existe una señal acumulativa de una mayor trombosis” con los BVS, dijo Capodanno en comunicación mantenida por email.

Comparativas en Diferentes Ensayos Clínicos

El extenso meta análisis de red incluyó 147 ensayos y 126.526 pacientes y está diseñado para hacer una comparativa entre diferentes stents dentro de ensayos controlados aleatorizados así como comparativas indirectas entre diferentes ensayos aleatorizados basados en un comparador común. Los estudios incluyeron ensayos aleatorizados prospectivos que pusieron a prueba stents de metal desnudo, stents liberadores de paclitaxel Taxus/Taxus Liberté (Boston Scientific), stents liberador de sirolimus Cypher (Cordis) y stents liberadores de fármacos libres de polímeros, así como el BVS Absorb, el Xience, Orsiro, Promus, Nobori, Resolute y el stent liberador de zotarolimus Endeavour (Medtronic).

En líneas generales, los stents Promus, Xience y Orsiro se asociaron a un “excelente perfil de seguridad”, arrojando el stent Xience índices mucho más bajos de trombosis del stent con múltiples dispositivos, incluido el BVS Absorb y el stent liberador de polímero biodegradable. El stent Orsiro tuvo un rendimiento igual de bueno que el Xience en las comparativas directas realizadas con otros dispositivos. Todos los stents liberadores de fármacos disponibles a nivel comercial, incluidos aquellos con un polímero duradero biocompatible, un polímero biodegradable y sin un polímero, se asociaron a un riesgo mucho menor de trombosis probable o definitiva del stent comparados con stents de metal desnudo o dispositivos de primera generación, según informan los investigadores.  

Los stents contemporáneos, incluido el BVS Absorb, también se asociaron a un índice bajo de revascularizaciones coronarias.

En cuanto al diseño en red, Capodanno dijo que algunas de las comparativas han quedado, ya, obsoletas si tenemos en cuenta que aluden a stents de metal desnudo de stents liberadores de fármacos que ya no están disponibles en el mercado. Eliminar dichos stents de la comparativa, no obstante, reduciría ostensiblemente el potencial estadístico del análisis. Aunque un meta análisis en red tiene limitaciones, como por ejemplo, la dependencia de comparativas indirectas, estas “nos ofrecen datos útiles en zonas sin datos,” explicó.

En líneas generales, Capodanno estuvo de acuerdo con los investigadores, al asegurar que cabría esperar beneficios del stent Absorb a largo plazo tras la desaparición del stent. Aunque es tan solo una hipótesis en este momento, dijo que sí se derivan posibles ventajas de liberar las arterias coronarias de la jaula metálica. Además, utilizar el BVS convenientemente, evitando vasos pequeños, tras buenas técnicas de implantación, podría eliminar la “perturbadora señal de la trombosis del stent,” descrita hasta la fecha.

“El problema que hay con el BVS, tal y como revela este meta análisis, es que el listón está muy alto: los modernos stents liberadores de fármacos son muy buenos,” dijo Capodanno.

Simetría y Riesgo de Episodios asociados al Dispositivo

En un segundo estudio, también publicado el pasado 1 de junio de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, el Dr. Pannipa Suwannasom (Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus, Países Bajos) y sus colegas abordan la implantación del stent Absorb, sobre todo, el impacto que tiene la expansión asimétrica del stent que sobreviene a partir de entonces.

En un análisis de 470 pacientes en el estudio ABSORB II que llevó a cabo ecografías intravasculares (IVUS) tras la implantación del dispositivo, los investigadores aseguraron que el stent metálico Xience se expandió más simétrica y concéntricamente que el BVS Absorb. La expansión óptima del stent se alcanzó en el 20% de los pacientes que recibieron el stent Xience y en el 8% de aquellos tratados con el Absorb.

En el análisis, la expansión asimétrica, cuantificada utilizando el índice de asimetría descrito en la IVUS (AI > 0.3), resultó ser un predictor independiente de los resultados cardiovasculares orientados por el dispositivo (definidos como muerte cardíaca, IM y revascularización de la lesión diana condicionada por la isquemia). Entre los pacientes tratados con un BVS, la expansión asimétrica del stent Absorb se asoció a un riesgo nueve veces mayor de resultados clínicos adversos, principalmente IM perioperatorios, si bien la expansión asimétrica del stent Xience no se asoció a resultado adverso alguno.

Los investigadores advierten que los resultados debería de considerarse, solo, generadores de hipótesis teniendo en cuenta, no obstante, los bajos índices de episodios descritos.

En comunicación con TCTMD, el Dr. Hiram Bezerra (Centro Médico UH Case, Cleveland, Ohio), que no tuvo nada que ver con el estudio, dijo que los estudios históricos de IVUS realizados con stents liberadores de fármacos no han logrado correlacionar la asimetría de la luz con los resultados clínicos, lo cual ha acarreado un menor interés en la métrica. Bezerra añadió que la asimetría/excentricidad se asocia a la placa subyacente, con una placa fibrótica/calcificada excéntrica, en la que la placa no se ve perturbada, a partes iguales, alrededor de la circunferencia de la arteria coronaria, lo que resulta en una luz final excéntrica.

“Personalmente, no creo que, por sí misma, la excentricidad influya de manera importante en los resultados clínicos, más bien pienso que podría tratarse de un epifenómeno de una placa calcificada excéntrica subyacente que es un predictor aceptado de resultados subóptimos, sobre todo de una expansión subóptima,” advirtió.

Los Dres. Myeong-Ki Hong y Jung-Sun Kim (Facultad de Medicina Yonsei, Corea del Sur), que escribieron un editorial que acompaña al análisis de Suwannasom et al, aseguran que las implicaciones clínicas de la expansión asimétrica no terminan de claras en los stents metálicos liberadores de fármacos, pero sí parece jugar un papel en los BVS. Coinciden en que la expansión simétrica suele verse afectada por las características de la placa y sugiere que una adecuada preparación de la lesión podría aumentar la probabilidad de una expansión simétrica óptima del stent y, en última instancia, reducir la frecuencia de la dilatación del balón post-stent, lo cual a su vez puede acarrear riesgos más altos de infartos de miocardio perioperatorios.

Fuentes:

• Kang SH, Chae IH, Park JJ, et al. Stent thrombosis with drug-eluting stents and bioresorbable scaffolds: evidence from a network meta-analysis of 147 trials. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
• Capodanno D. Revisiting the network of drug-eluting stent trials: bioresorbable scaffolds enter the arena. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
• Suwannasom P, Sotomi Y, Ishibashi Y, et al. The impact of post-procedural asymmetry, expansion, and eccentricity of bioresorbable everolimus-eluting scaffold and metallic everolimus-eluting stent on clinical outcomes in the ABSORB II trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
• Hong MK, Kim JS. Does asymmetric expansion of bioresorbable vascular scaffolds cause stent failure. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Kang ni sus colegas declararon conflicto de interés alguno.
• Capodanno dijo haber recibido honorarios de Abbott Vascular, AstraZeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Aspen y Stentys.
• Suwannasom no declaró conflicto de interés alguno. Las declaraciones de los co-autores pueden leerse en el propio estudio. El ABSORB II está esponsorizado por Abbott Vascular.
• Ni Hong ni Kim declararon conflicto de interés alguno.

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