Si se Tomaran Más INRA, podrían Salvarle la Vida a Casi 30.000 Pacientes Cada Año

El uso extendido del inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA) en pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida podría evitar más de 28.000 muertes al año, según los investigadores.

El análisis, publicado en Internet la semana pasada en JAMA Cardiology, llega justo un año después de que los INRA se incorporasen a las directrices europeas y norteamericanas sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca. El tratamiento con INRA lleva siendo el foco de atención desde el año 2014 cuando los resultados del ensayo PARADIGM-HF revelaron que la combinación de un inhibidor de la neprilisina (sacubitril) y un bloqueador del receptor de angiotensina II (valsartan) era superior a enalapril a la hora de reducir los riesgos de muerte y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Comercializado, ahora, bajo la marca comercial Entresto (Novartis), este tratamiento fue aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) al año siguiente.

El Dr. Gregg Fonarow (Centro Médico Ronald Reagan de la Universidad de UCLA, Los Angeles, California), autor principal del nuevo estudio, asegura que los hallazgos positivos de este importante estudio están haciendo que aumente el interés por tratamientos con INRA.

“En el ensayo clínico PARADIGM-HF, hubo un menor riesgo relativo de las muertes cardiovasculares del 20% del orden del 3% en términos absolutos a la finalización de los dos años del ensayo,” dijo Fonarow a TCTMD. “La cantidad de muertes evitadas, si se aplicara por completo a la población de pacientes norteamericanos con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida aptos para recibir este tratamiento, resultó ser un hallazgo sorprendente.”

Fonarow y sus colegas estimaron que de los 2.736.000 pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección < 40% en EE.UU., 84%, o lo que es lo mismo, casi 2.3 millones de personas, serían candidatos para recibir este tratamiento INRA tras excluir a aquellos pacientes en hospitales de cuidados terminales o paliativos, y a tratamiento con agentes inotrópicos inocuos y otros tratamientos avanzados, que presentaban contraindicaciones a los fármacos, o cuyos niveles de presión sistólica estaban por debajo de 95 mm Hg.

Utilizando datos del PARADIGM-HF, estimaron la magnitud del descenso de mortalidad: 28.484 muertes evitables cada año. También se llevaron a cabo análisis de sensibilidad, generándose un rango de muertes evitables entre 18.515 y 41.017.

Obstáculos a la Implementación

El análisis pinta un brillante futuro para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, aunque saber cuál es el grado de implementación del análisis podría ser difícil de alcanzar en un entorno clínico, según el Dr. Eiran Gorodeski (Cleveland Clinic, OH).

“Parece que debido a la existencia de varios obstáculos, podría ser algo más creíble que el beneficio sobre la supervivencia hubiese sido el más bajo en las estimaciones hechas, pero por eso creo que fijaron un rango, porque hay cosas que desconocemos,” dijo a TCTMD. “No obstante, sí parece totalmente plausible que un mundo sin ningún obstáculo económico, un muchísimas personas se beneficiarían de la mejora sobre la supervivencia que ofrece el tratamiento con INRA, de esto no hay ninguna duda.”

Fonarow coincidió en que son muchos los obstáculos que hay a la hora de poner a los pacientes con insuficiencia cardíaca a tratamiento, sobre todo, si hablamos de un fármaco que es totalmente nuevo en el mercado.

“Son muchos y complejos los factores que concurren cuando aparecen nuevos tratamientos en el mercado,” dijo, advirtiendo que a las aseguradoras les cuesta empezar a ofrecer cobertura para dichos tratamientos. Además, dijo Fonarow, la experiencia nos ha enseñado que “siempre ha habido una cierta inercia clínica con otros nuevos tratamientos que salen para combatir la insuficiencia cardíaca.”

Gorodeski coincidió en que los médicos pueden mostrarse reacios a prescribir un tratamiento INRA ya que sigue siendo un tratamiento muy nuevo y los costes pueden no estar al alcance de todo el mundo. El coste asciende a 12 dólares/día para Entresto, sin seguro, según Gorodeski. Además, las inconsistencias existentes en materia de cobertura por las aseguradoras contribuyen a las dificultades a la hora de prescribir este tratamiento a sus pacientes. En Ohio, donde Gorodeski tiene su consulta, algunos pagadores, incluido Medicaid, cubren este fármaco sin ningún co-pago pero otras compañías aseguradores ofrecen cobertura con co-pagos demasiado altos para los pacientes, aseguró Gorodeski.

“Otro obstáculo al que se enfrenta este fármaco es que ha de ajustarse a cada paciente con precisión milimétrica,” dijo. “Muchos pacientes han tenido problemas intentando tolerarlo por presentar problemas con la presión arterial. Lo cierto es que provoca bajadas de tensión.”

No obstante, el análisis estudia, sobre todo, el potencial, es decir, qué ocurriría en términos de mejora de la supervivencia, si la adopción del tratamiento con INRA fuese rápida y completa. Fonarow admite que las estimaciones del estudio exigen cambios de comportamiento por parte de médicos, pacientes, pagadores y otros para poder hacer todo esto realidad, aunque asegura que los cambios que hay que hacer para que esto ocurra ya están teniendo lugar.

“La verdad es que fue importantísimo recibir las recomendaciones de las sociedades profesionales y que estas se integraran en las directrices a nivel nacional,” dijo a TCTMD. “Así que todavía está por ver si todo esto tendrá, o no, un impacto. Esperamos que cuando se publique este estudio . . . sea, también, informativo y ayude a cuantificar los beneficios que el tratamiento con INRA generaría si su implementación fuese más completa, puntual y oportuna en las consultas de EE.UU.”

Fuente:

• Fonarow GC, Hernandez AF, Solomon SD, Yancy CW. Potential mortality reduction with optimal implementation of angiotensin receptor neprilysin inhibitor therapy in heart failure. JAMA Cardiol. 2016.1724.

Declaraciones:

• Gorodeski dijo ser consultor de Novartis.
• Fonarow dijo haber recibido subvenciones para su investigación de los Institutos Nacionales norteamericanos de Sallud y honorarios por su labor como consultor para Amgen, Janssen, Medtronic y Novartis.
• Hernandez dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Amgen, AstraZeneca, Merck y Novartis y honorarios de Amgen, Luitpold, Merck y Novartis.
• Solomon dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Novartis para el Hospital de Mujeres de Brigham y honorarios como consultor de Novartis, Amgen y Bayer.

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