Sigue Abusándose de la Aspirina como Protección Única frente a los ACV en Pacientes con FA
Hace tan solo
unos años, concretamente en 2012, más de la tercera parte de pacientes
estadounidenses con fibrilación auricular (FA) recibían, solo, tratamiento con
aspirina a pesar del hecho de que la anticoagulación oral ha resultado ser
mucho más eficaz en la reducción del riesgo tromboembólico, tal y como revela
un estudio de registro.
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y patologías de riesgo equivalente, que a menudo suelen justificar el tratamiento con aspirina, además de FA eran más propensos a recibir tratamiento, únicamente, con el antiplaquetario, tal y como aseguran el Dr. Jonathan Hsu (Universidad de California, San Diego) y sus colegas.
“Los médicos tenemos una inclinación automática…a utilizar aspirina en estos pacientes, porque sabemos que puede reducir la trombosis en el lecho arterial,” dijo Hsu a TCTMD. “Dicho esto, una vez que un paciente presenta fibrilación auricular sabemos que los antiplaquetarios no bastan para reducir la trombosis ni la formación de trombos en el corazón secundarios a la fibrilación auricular. Así que en seguida deberíamos de pensar en diluyentes sanguíneos o anticoagulantes orales.”
Dijo que en la mayoría de estos pacientes un anticoagulante oral, solamente, probablemente no baste para proteger frente a la ocurrencia de episodios trombóticos. Aunque algunos estudios han sugerido que la aspirina es beneficiosa en pacientes con FA, “sabemos que es, solo, una tirita,” dijo Hsu. “Sabemos que no es, ni de cerca, tan eficaz como lo es un anticoagulante oral, de hecho, algunas evidencias sugieren que no sirve absolutamente para nada.”
Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Geoffrey Barnes (Universidad de Michigan, Ann Arbor), dijo, “Resulta decepcionante aunque no del todo sorprendente. Creo que es una historia que hemos oído tantas veces, es decir, que estos pacientes suelen ser tratados, deficitariamente, en lo que a la prevención de ACV se refiere en el manejo de la fibrilación auricular.”
El mensaje de que los pacientes con enfermedad aterosclerótica han de ser tratados con tratamiento antiplaquetario es territorio conocido tanto por cardiólogos como por internistas, aunque no está tan extendido el mensaje de que hemos de ser conscientes de la necesidad absoluta de usar anticoagulación oral para la prevención de ACV en el manejo de la FA, dijo.
Este último mensaje ha empezado a calar durante los últimos años tras la publicación de ensayos tales como el WOEST y el AVERROES, dijo Barnes, que advirtió que el impacto de la divulgación de este sistema podría no haberse reflejado en el presente estudio, que cubrió a pacientes entre 2008 y 2012.
“Solo en los últimos años creo que hemos puesto mucho énfasis en este mensaje de que los pacientes que padecen enfermedad aterosclerótica estable como, por ejemplo, los pacientes que han sufrido un IM hace más de un año, que hace también más de un año que llevan un stent coronario. En el caso de que dichos pacientes necesiten tratamiento anticoagulante por padecer fibrilación auricular, resulta seguro y razonable no administrarles fármacos antiplaquetarios simultáneamente,” dijo. Tenemos que seguir trabajando para enviar este mensaje de que el tratamiento anticoagulante sí debería de superar al tratamiento antiplaquetario siempre y cuando el paciente no haya sido diagnosticado, recientemente, de un cuadro de enfermedad coronaria activa.”
La Enfermedad Aterosclerótica se asocia a un Mayor Uso de Aspirina
En el presente estudio, publicado en Internet previo a su edición impresa mañana martes 28 de junio de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology, Hsu y sus colegas analizaron el uso de aspirina o anticoagulación oral en pacientes ambulatorios con FA y riesgo tromboembólico entre intermedio y alto inscritos en el registro PINNACLE del Colegio Americano de Cardiología de 123 consultas de cardiología de 38 estados de EE.UU. El análisis primario incluyó a 210.380 pacientes con puntuaciones > 2 en la escala CHADS2.
En líneas generales, el 38.2% de los pacientes tomaban, solo, aspirina y el resto anticoagulación oral. De este último grupo, el 90.9% de los pacientes fueron tratados con warfarina, el 7.2% con dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) y el 1.9% con rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals). Apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) y edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo) todavía no estaban aprobados.
Se observó, no obstante, una notable variabilidad entre las distintas consultas, lo que sugiere “que centrarse en factores a nivel de consulta, no solo a nivel de los pacientes, podría ser importante en futuros esfuerzos por rectificar una adecuada prescripción de anticoagulación oral en pacientes con FA en riesgo de sufrir ACV,” explican los autores.
Tras realizar el correspondiente análisis multivariado, la hipertensión, la EAC, los antecedentes de IM, los cuadros de angina inestable y estable, haber sido sometido, recientemente, a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) y la EAP (enfermedad arterial periférica) se asociaron a la prescripción de aspirina (P < 0.001 para todos).
Los factores asociados al uso de anticoagulación oral, por otro lado, fueron el sexo masculino, un mayor índice de masa corporal, los antecedentes de ACV/AIT, de embolismos sistémicos previos y la insuficiencia cardíaca congestiva (P < 0.001).
Los hallazgos fueron similares en un análisis secundario de 294.642 pacientes con puntuaciones > 2 en la nueva escala, que incorpora más equivalentes de riesgo de sufrir cardiopatías.
Necesitamos Más Formación para Médicos y Pacientes
Hsu dijo que el uso subóptimo de anticoagulación oral ha de abordarse tanto con médicos como con pacientes.
En lo que a los médicos hace referencia, dijo, estos han de ser más conscientes de que los pacientes que padecen enfermedad vascular y fibrilación auricular requieren anticoagulación oral para evitar la ocurrencia de ACV, tal y como indicaron puntuaciones del riesgo bien validadas.
Barnes coincidió en que hay que formar más a los médicos, poniendo, sobre todo, especial atención a los nuevos anticoagulantes orales. “No creo que hayamos hablado lo suficiente sobre el hecho de que estos nuevos anticoagulantes puedan ser alternativas más seguras, no cabe duda de que más eficaces, quizá sin el mismo riesgo hemorrágico, aunque lo cierto es que una mejor alternativa al tratamiento con aspirina para la prevención de ACV en el manejo de la fibrilación auricular,” explicó.
Hsu añadió que hay que formar, también, a los pacientes, porque quizá sean reacios a empezar a tomar anticoagulante. “Esto lo entiendo perfectamente. Cuando atiendo a mis pacientes, ninguno me da las gracias por ponerles a tratamiento con un anticoagulante oral,” dijo Hsu. “Ahora bien, gracias a estudios clínicos y a grandes datos controlados aleatorizados sabemos que sí estamos ayudando a los pacientes a reducir su riesgo de sufrir ACV y salvar vidas, aunque no podemos demostrárselo a los pacientes ya que no hay forman de saber…si esto ha evitado que sufran un ACV.”
En un editorial acompañante, los Dres. Sanjay Deshpande y L. Samuel Wann (Columbia St. Mary’s Hospital, Milwaukee, WI), sostienen que las preocupaciones en torno tanto a las hemorragias como a la presencia de indicaciones concomitantes para recibir aspirina no son explicaciones convincentes de por qué los pacientes con FA reciben un tratamiento deficitario.
“Tanto la disonancia cognitiva (pensemos en moteros sin casco desafiando a la muerte y en jugadores de máquinas tragaperras eternamente optimistas) como el sesgo inconsciente podrían jugar un papel importante a la hora de justificar seguir con viejos hábitos y negar nuevas evidencias que abogan por un cambio incómodo e inconveniente,” aseguran. “Podría citarse tanto la opción de los pacientes como el propio ‘arte de la medicina’ para racionalizar todas aquellas decisiones ilógicas que entran en conflicto con la evidencia científica.”
Además, aseguran, “el proceso de anticoagulación no es una propuesta especialmente atractiva, lo cual conlleva adherencia a un régimen a largo plazo que médicos y pacientes encuentran pesado, inevitablemente molesto, caro y con incómodos efectos secundarios e infrecuentes, aunque devastadoras, complicaciones tales como hemorragias intracerebrales, y solo un futuro beneficio abstracto de, quizá, 4 ó 5 de cada 100 pacientes que sufrirían un ACV si no recibiesen tratamiento anticoagulante.”
Concluyen que “ni médicos ni pacientes deberían de soslayar los verdaderos riesgos inherentes a sufrir un tromboembolismo secundario a un cuadro de fibrilación auricular ni los beneficios de una verdadera anticoagulación, y confiar en cambio en la aspirina, que acarrea riesgos hemorrágicos, aunque pocos y, en todo caso, cierto beneficio terapéutico.”
Fuentes:
- Hsu JC, Maddox TM, Kennedy K, et al. Aspirin instead of oral anticoagulant prescription in atrial fibrillation patients at risk for stroke. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2913-2923.
- Deshpande S, Wann LS. Aspirin in atrial fibrillation: the clot thickens. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2924-2926.
Declaraciones:
- Este estudio viene avalado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología. El registro PINNACLE es una iniciativa de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología; Bristol-Myers Squibb y Pfizer son espónsores fundadores.
- Hsu dijo haber recibido honorarios de St. Jude Medical, Medtronic, Biotronik, Janssen Pharmaceuticals y Bristol-Myers Squibb así como una subvención en materia de investigación de Biotronik y Biosense Webster.
- Barnes dijo ser consultor de Portola y Aralez.
- Ni Deshpande ni Wann declararon conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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