Soporte Circulatorio Mecánico en PCI de Alto Riesgo: Guía para Saber Cuándo y Cómo
Identificar a
aquellos pacientes que precisan soporte circulatorio mecánico (SCM) y
seleccionar luego el dispositivo apropiado puede resultar difícil, lo cual ha
obligado al Consejo del Colegio Americano de Cardiología a que aborde esta
cuestión con un nuevo algoritmo que facilita la toma de decisiones a los
cardiólogos intervencionistas en varios escenarios.
El documento, escrito por la autora principal, Dra. Tamara Atkinson (Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon, Portland, OR), y sus colegas en nombre del citado consejo, debate el uso de dispositivos de SCM en el marco de las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) de alto riesgo, los shock cardiogénicos y las paradas cardíacas súbitas. También describe situaciones en las que debería de usarse ciertos dispositivos en detrimento de otros en función del nivel de soporte hemodinámico que se necesite.
Aunque hay una evidencia mínima que vincula el uso de estos dispositivos a mejores resultados en los pacientes, los operadores suelen utilizarlos en sus pacientes más enfermos.
“El hecho de determinar la necesidad de dispositivos de soporte circulatorio mecánico puede ser todo un reto para los cardiólogos intervencionistas, dado que tanto los pacientes que sufren cuadros de shock cardiogénico como los que son sometidos a PCI de alto riesgo representan un espectro heterogéneo de enfermedad clínica y anatómica que requiere un abordaje a medida a fin de poder mejorar los parámetros hemodinámicos de cada individuo,” dijo el Dr. Dmitriy Feldman (Facultad de Medicina de la Universidad Weill Cornell, Nueva York, NY), que no estuvo vinculado con el estudio, a TCTMD en comunicación mantenida por email.
“Además,” añadió, “los dispositivos de SCM deberían de verse como un continuo de un mejor soporte hemodinámico a expensas de un mayor abordaje vascular invasivo y de un mayor índice de complicaciones, lo cual, a su vez, puede hacer que sea todo un reto elegir entre uno y otro dispositivo de SCM.”
Los dispositivos de SCM llevan décadas utilizándose para estabilizar a los pacientes que sufren un cuadro de shock cardiogénico y ofrecen soporte hemodinámico a aquellos que someten a PCI de alto riesgo. Algunos de estos dispositivos son las bombas de balón intra-aórtico (IABP) y nuevos dispositivos como la línea Impella de dispositivos de asistencia ventricular (Abiomed), TandemHeart (TandemLife [formerly CardiacAssist]) y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) todos los cuales ofrecen un mejor soporte hemodinámico que las IABP.
Elegir el Dispositivo Adecuado
En el número publicado el pasado 9 de mayo de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, los autores apuntan a un abordaje que utilice SCM. El primer paso, aseguran es reconocer rápidamente a los pacientes que sufren shock cardiogénico e identificar a aquellos pacientes con características de alto riesgo de ser sometidos a una PCI.
Luego, aseguran, se debería de hacer uso de un equipo cardíaco multidisciplinar consistente en cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiotorácicos, médicos de cuidados intensivos y expertos en insuficiencia cardíaca avanzada para seleccionar el nivel apropiado de soporte necesario para la severidad de la enfermedad de un paciente así como el dispositivo necesario para lograrla, entendiendo, al mismo tiempo, que esto podría no ser viable en una situación de emergencia
Adentrarse en la elección de un dispositivo de SCM debería de ser lo que indicase o contraindicase cada dispositivo, así como la opción del punto de abordaje en la vasculatura del paciente y el nivel de experiencia del operador con los dispositivos disponibles. Los autores ofrecen un algoritmo que orienta a la hora de tomar esta decisión.
En líneas generales, las IABP son apropiadas para niveles más bajos de seguridad, subiendo a los dispositivos Impella, TandemHeart o ECMO en pacientes más enfermos, según las recomendaciones.
“Ante la multitud de dispositivos de SCM disponibles, cada centro ha de desarrollar una estrategia para el dispositivo de SCM preferido para los pacientes y tener una formación adecuada en cateterizaciones cardíacas y UCI,” aseguran Atkinson y sus colegas, que advierten que hay una notable curva de aprendizaje cuando se utilizan estos dispositivos. “Cada centro debería de familiarizarse con, al menos, dos niveles de soporte, incluidas las IABP y los dispositivos Impella o TandemHeart para poder ofrecer, de manera segura y eficaz, una buena atención médica a aquellos pacientes que se someten a PCI de alto riesgo o que sufren cuadros de shock cardiogénico.”
Se Debe de Poner el Énfasis sobre un Inicio Temprano
Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Ajay Kirtane (Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), dijo que éste ofrece “un buen resumen, a nivel general, de los escenarios posibles para los cuales los intervencionistas tendrían en cuenta utilizar diferentes soportes” y una descripción útil de los dispositivos disponibles.
Un área que podría acentuarse más es el hecho de que iniciar, de manera temprana, un tratamiento de soporte, en lugar de estar esperando, parece ser el paradigma cuando está claro que los pacientes son candidatos, dijo, advirtiendo que muchos de estos pacientes no tienen reservas como para poder aguantar retrasos.
“Incluso en el caso, por ejemplo, de los infartos agudos de miocardio, ponemos tanta atención en abrir la arteria que si no llevamos a cabo, primero, un tratamiento de soporte al ventrículo, a los pacientes no les va igual de bien…salvo que tengamos pensado actuar primero con soporte hemodinámico,” dijo Kirtane.
Otra área que podría mejorarse más es el tipo de evaluación necesaria para determinar si un paciente debería, o no, de recibir soporte circulatorio, dijo.
“No cabe duda de que tenemos que mirar las presiones de la arteria pulmonar y hacer una cateterización completa del lado derecho del corazón para valorar la situación hemodinámica antes de ponernos manos a la obra porque entonces es menos formulaico,” dijo. “Si, por ejemplo, estamos ante un paciente con una fracción de eyección baja y presiones de llenado completamente normales, entonces nos encontramos ante alguien que no precisa, necesariamente, un dispositivo de soporte.”
Al ser preguntado por qué los dispositivos de SCM se usan con tanta frecuencia teniendo en cuenta la cantidad de evidencias que avalan su eficacia, Kirtane replicó, “si se trata de una situación de vida o muerte, es preferible utilizar dichos dispositivos a no usarlos. Y una de las razones por las que se utilizan es porque no podemos realizan ensayos de absolutamente todo.”
Feldman dijo que realizan nuevos estudios está plenamente justificado. “Dada la insuficiente cantidad de datos aleatorizados que compararon diferentes estrategias de SCM en complejos escenarios clínicos, tales como los shocks cardiogénicos que sobrevienen tras una parada cardíaca, necesitaremos realizar más ensayos controlados y aleatorizados y registros para ayudar a los médicos a tomar decisiones en poblaciones de pacientes complejos y gravemente enfermos.”
Fuente:
- Atkinson TM, Ohman EM, O’Neill WW, et al. A practical approach to mechanical circulatory support in patients undergoing percutaneous coronary intervention: an interventional perspective. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:871-883.
Declaraciones:
- Ni Atkinson ni Feldman declararon conflicto de interés alguno.
- Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific Corporation, Eli Lilly and Company, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.
Artículos Relacionados:
Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
Read Full Bio
Comments