SORT OUT IV al cabo de 5 Años: Se Confirma una Mejor Seguridad a Largo Plazo para los Stents de 2ª Generación

 

Tranquilizadores datos a largo plazo del ensayo SORT OUT IV confirma lo que muchos operadores creían desde hacía tiempo: que comparados con los dispositivos de 1ª generación, los stents liberadores de everolimus (SLE) de 2ª generación ofrecen una mejor seguridad y eficacias a nivel general. Cabe destacar que las diferencias detectadas al cabo de 5 años, y en especial una importante diferencia en la trombosis del stent favorable a los stents de nueva generación, no fueron aparentes al principio del seguimiento.

Pendiente de publicación el próximo 23 de febrero de 2016 del Journal of the American College of Cardiology, los investigadores dicen que a pesar de lo habitual que es la implantación de SLE, los datos de resultados que los comparan con los stents liberadores de sirolimus (SLS) u otros stents de 1ª generación son limitados.

“El perfil de seguridad y eficacia a largo plazo de los stents coronarios en la práctica clínica de cada día es algo que precisa de una valoración continua,” aseguran la Dra. Lisette Okkels Jensen, del Hospital Universitario de Odense (Odense, Dinamarca) y sus colegas. “El mayor riesgo de trombosis tardía y muy tardía del stent asociado a los stents liberadores de fármacos (SLF) de 1ª generación generó recomendaciones para la realización ensayos aleatorizados a gran escala de puntos finales clínicos que incorporaron una gran variedad de categorías de pacientes y tipos de lesiones coronarias.”

Cuando se publicaron al cabo de 2 años los resultados del SORT OUT IV en 2012, los investigadores aseguraron que los SLE no eran inferiores a los SLS, que en su momento fueron considerados el “estándar de referencia,” a pesar de los stents liberadores de fármacos de 1ª generación. Incluso después de que los SLS se hicieran obsoletos, los expertos han seguido subrayando la importancia de los datos comparativos directos a largo plazo que confirman la superioridad de los SLE.

Las Diferencias No son Evidentes Inmediatamente

2.774 pacientes daneses con coronariopatías del SORT OUT IV fueron aleatorizados a recibir el SLE Xience V/Promus (n = 1.390; Abbott Vascular, Boston Scientific) o el Cypher Select+ SLS (n = 1.384; Cordis) entre agosto de 2007 y junio de 2009.

El índice total del compuesto de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves), el punto final primario, fue menor a los 5 años en el grupo SLE que en el grupo SLS. Esta diferencia no fue evidente durante el primer año pero sí a partir de entonces. Se observó también un patrón similar para los índices de RVD (revascularización del vaso diana) y RLD (revascularización de la lesión diana) (tabla).

Además, el resultado compuesto asociado a los pacientes (mortalidad por todas las causas, cualquier IM o cualquier revascularización) no varió a nivel general ni en ningún momento, si bien el resultado compuesto asociado al stent (mortalidad cardíaca, IM del vaso diana o RLD condicionada por la isquemia) fueron favorables a los SLE sobre los SLS, aunque solo desde el primer año hasta el quino (P para interacción = .09).

Cabe destacar que la trombosis definitiva del stent definida como tal por los criterios del Consorcio de Investigación Académica (ARC) fue menos frecuente en el grupo SLE que en el grupo SLS (0.4% vs 2.0%; P = .0004). Este punto final tampoco varió durante el primer año, aunque transcurrido un año, los SLE se asociaron a índices más bajos de trombosis definitiva del stent muy tardía que los SLS (0.2% vs 1.4%; P = .003). Todos los pacientes que desarrollaron trombosis definitiva del stent muy tardía estaban a monotratamiento con aspirina.

En un análisis post hoc realizado cuando sobrevino la trombosis del stent pero antes de la RLD, no se observó diferencia alguna en los índices de MACE, IM ni RLD entre los grupos SLE y SLS. Según los autores del estudio, este hallazgo implica que la mayor frecuencia de ocurrencia de los episodios de trombosis del stent del grupo SLS fue el principal condicionante de las diferencias observadas en los resultados entre uno y otro grupo de stent. Además, Jensen y sus colegas aseguran que los resultados del SORT OUT IV sumados a los datos de otros ensayos que han analizado los SLE a lo largo del tiempo, “confirman el hecho de que los SLE de 2ª generación tienen un mejor perfil de seguridad a largo plazo que los SLS de 1ª generación.”

Cambiando las Prioridades

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Olivier Barthélémy y Gilles Montalescot, ambos del Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière (Paris, Francia), dicen que los resultado del estudio representan un “cambio de paradigma” al demostrar que en una PCI (intervención coronaria percutánea) contemporánea, la trombosis del stent es una complicación más crónica que aguda.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo totalmente de acuerdo, añadiendo que el estudio “confirma la mayor incidencia de la trombosis tardía del stent en los stents de 1ª generación,” y “es lo que cabría esperar si tenemos en cuenta lo que ya sabemos de ambos stents.”

Aunque el índice total de trombosis definitiva del stent del grupo SLE (0.4%) es muy bajo, Moses dijo que el hecho de que el índice de RVD aumentara un 1%/año desde el primer hasta el quinto año en el grupo SLE sigue apuntando a que “hemos barrido un problema pero no el otro…el de los episodios recurrntes en el vaso diana, que sigue siendo un problema.”

En pacientes con enfermedad más compleja, añadió Moses, rebajar los índices de episodios en la medida de lo posible es importante, sobre todo si queremos defender que los resultados PCI de estos pacientes son parecidos a los de pacientes sometidos a CABG (bypass aortoconario con injerto). Una forma de lograr esto podría ser usando dispositivos sin polímeros duraderos, lo cual aumenta el riesgo de trombosis del stent al provocar inflamación crónica y retrasar la regeneración endotelial, dijo.

Barthélémy y Montalescot citan el reciente ensayo LEADERS FREE que revela que un stent recubierto de umirolimus sin polímero es más seguro y efectivo que un stent de metal desnudo en pacientes de alto riesgo. Asimismo, el ensayo LEADERS, que utilizó un stent liberador de biolimus (SLB) con un polímero biodegradable, confirmó que dicho stent ofrecía una mayor seguridad que los SLS, aunque los datos de un meta análisis de 2013 apuntan que los resultados de seguridad podrían ser favorables a los SLE y SLZ (stents liberadores de zotarolimus) en detrimento de los actuales stents de metal desnudo, explican.

Así que de momento, concluyó Moses, tenemos que seguir trabajando, al menos en lo que a la tecnología de polímeros se refiere. No obstante, el SORT OUT IV, dijo, resulta tranquilizante en el sentido de que los SLE son superiores tanto a los stents de metal desnudo como a los SLF de 1ª generación y sugiere que los resultados de los SLE ofrecen una imagen más completa de los SLF contemporáneos que los ensayos que utilizaron dispositivos de 1ª generación.

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Fuentes:
1. Jensen LO, Thayssen P, Christiansen EH, et al. Safety and efficacy of everolimus-versus sirolimus-eluting stents: 5-Year results from SORT OUT IV. J Am Coll Cardiol. 2016;67:751-762.
2. Barthélémy O, Montalescot G. Moving toward eradication of stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2016;67:763-765.

Declaraciones:

• Jensen dijo haber recibido subvenciones de Biosensors, Biotronik, St Jude Medical y Terumo y honorarios de Abbott Vascular, Amgen, AstraZeneca, Biotronik, St Jude Medical.
• Barthélémy dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Sanofi.
• Montalescot dijo haber recibido honorarios como consultor y conferenciante y subvenciones para su investigación de varias compañías fabricante de fármacos y dispositivos.
• Moses dijo ser consultor de Abbott y Boston Scientific.

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