Subanálisis del PLATO: Las Hemorragias Graves se asocian a una Mayor Mortalidad a Corto Plazo en el Manejo de los SCA

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El ensayo PLATO original aleatorizó a 18.624 pacientes SCA a recibir clopidogrel o ticagrelor. Para el subanálisis, el Dr. Philippe Gabriel Steg, del Hôpital Bichat (Paris, Francia), y sus colegas analizaron la relación que existe entre las hemorragias graves y menores y la mortalidad a corto (< 30 días) y largo plazo (> 30 días).

Los pacientes con hemorragias graves solían ser más mayores, varones y presentar mayor riesgo isquémico, puntuaciones de riesgo TIMI medias más altas y una mayor prevalencia de diabetes. También eran más propensos a estar inscritos en centros de Norteamérica.

Las Hemorragias Espontáneas son Significativas

Tras un seguimiento medio de 272.2 días, el 11.8% (n = 2,189) de los pacientes presentaba, a menos, 1 episodio hemorrágico grave, según los criterios PLATO. De estos, el 6.8%, 0.9% y 0.3% de los pacientes presentaban 2, 3 ó 4 episodios hemorrágicos, respectivamente. El tiempo medio transcurrido desde la aleatorización hasta la primera hemorragia grave fue de 12.8 días.

Más pacientes con que sin hemorragias graves fallecieron durante el período de seguimiento (del 10.8% frente al 4.1%; P < .001). Los riesgos no ajustados de mortalidad a corto y largo plazo aumentaron conjuntamente con las hemorragias graves. Tras tener en cuenta la demografía, a nivel basal, la historia médica, los fármacos, los valores de laboratorio y las características de la enfermedad, las hemorragias graves siguieron asociándose a un riesgo 9 veces mayor de mortalidad a corto plazo (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 9.28; IC del 95% 7.50-11.48), si bien la relación con la mortalidad a largo plazo no se mantuvo (CRI ajustado 1.28; IC del 95% 0.93-1.75).

Entre todos los pacientes con hemorragias graves, el 22.2% de los episodios hemorrágicos fueron espontáneos y el resto secundarios a intervenciones (1.503 secundarios a CABG, 236 a PCI o a angiografías y 86 a intervenciones no coronarias). Los episodios hemorrágicos espontáneos acarrearon más mortalidad, con mayor frecuencia, que las hemorragias secundarias a intervenciones durante el período de seguimiento (del 25.2% frente al 7.7%). Además, las hemorragias espontáneas se asociaron a mortalidad a corto y largo plazo y las hemorragias secundarias a intervenciones solo se asociaron a la mortalidad a corto plazo (tabla 1).

Tabla 1. Hemorragias Graves PLATO y Mortalidad

Las muertes por hemorragias graves secundarias a intervenciones se clasificaron en función de si eran secundarias a CABG (6.7%), PCI o angiografías (10.6%), e intervenciones no coronarias (25.6%). Solo las hemorragias secundarias a CABG y a intervenciones no coronarias se asociaron a una mayor mortalidad a corto plazo (P < .001 para todos), aunque ninguna de estas categorías se asoció a una mayor mortalidad a largo plazo.

Los análisis que utilizaron los criterios hemorrágicos GUSTO y TIMI para las hemorragias graves arrojaron resultados similares.

Se observaron hemorragias menores en 879 pacientes (4.7%), de quienes 158 también refirieron hemorragias graves. Las hemorragias menores también aumentaron el riesgo de mortalidad a corto plazo (CRI ajustado 2.12; IC del 95% 1.37-3.28) si bien esta relación fue menos evidente que para las hemorragias graves (P < .001).

Por último, el nexo existente entre hemorragias graves y mortalidad fue similar en pacietnes tratados con clopidogrel y ticagrelor para la mortalidad tanto a corto como a largo plazo (P para intención = .81 y .22, respectivamente).

El Tipo de Hemorragia Merece Especial Atención

El Dr. Steg y sus colegas aseguran que a pesar del “efecto detrimental de las hemorragias sobre los resultados a corto plazo ya se ha descrito en pacientes con SCA,” siendo el efecto de las hemorragias graves sobre la mortalidad a largo plazo “mucho más controvertido.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro CardioVascular Metodista DeBakey (Houston, TX), dijo, “casi todo el mundo ha analizado las hemorragias graves y los resultados y ha dicho que la mortalidad a un año es peor si los pacientes sufren una hemorragia grave. La cuestión es si la muerte es secundaria a la hemorragia o si la hemorragia es, solo, un indicador de un paciente más enfermo.”

 Además, 9 meses no es lo bastante “a largo plazo” en lo que a los resultados se refiere, aunque el mensaje sería “probablemente el mismo” con un seguimiento a mayor largo plazo, advirtió.

La Dra. Tracy Y. Wang, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que “el tipo de hemorragia o la localización de ésta tiene importancia pronóstica sobre la máxima severidad. Hicimos un estudio que aseguraba que si la hemorragia era severa, se observaba una relación consistente con los resultados a largo plazo. No obstante, si la severidad hemorrágica no era tan alta, entonces el tipo de la misma sí importaba.”

Coincidió en señalar que los episodios hemorrágicos espontáneos “podrían estar asociados a perores resultados a largo plazo que los operatorios, en parte, porque se trata de pacientes más enfermos que son propensos a sufrir estos tipos de hemorragias. Sus hemorragias podrían no estar igual de bien controladas, lo cual reduce la probabilidad de retomar los tratamientos antiplaquetarios adecuados.”

Los autores sugieren que el tipo de hemorragia debería de tenerse en cuenta en el futuro, cuando se haga una revisión de las clasificaciones de hemorragias.

“Hemos de saber que el efecto del fármaco éste lo ejerce sobre de riesgo de hemorragias más allá del sitio de instrumentación y del período CABG,” concluyó el Dr. Kleiman. “Creo que se trata de consideraciones muy distintas cuando estamos decidiendo tratar a un paciente y saber cuál va a ser nuestro manejo del mismo.”

Fuente:
Ducrocq G, Schulte PJ, Becker RC, et al. Association of spontaneous and procedure-related bleeds with short- and long-term mortality after acute coronary syndromes: an analysis from the PLATO trial. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Steg dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Sanofi y Servier; ser conferenciante o consultor de numerosas compañías farmacéuticas y tener participaciones accionariales en Aterovax.
• La Dra. Wang dijo haber recibido apoyo institucional de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Gilead y Glaxo Smith Kline y honorarios de AstraZeneca.
• El Dr. Kleiman no declaró conflicto de interés alguno.

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