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Entre pacientes con cardiopatía isquémica estable, la valoración basal de la carga anatómica predice episodios futuros, no así la evaluación de la carga isquémica, según un subestudio del ensayo COURAGE, publicado en Internet el pasado 15 de enero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. Además, ni la estrategia de estratificación de riesgos, por si sola, ni su combinación, identifican a aquellos más propensos a beneficiarse de una estrategia de revascularización.

En el principal ensayo COURAGE, realizado tras angiografía, 2.287 pacientes con isquemia miocárdica y EAC importante fueron aleatorizados a recibir el tratamiento medico óptimo (TMO) con o sin PCI. Tras un seguimiento medio de 4.6 años, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que al resultado primario de mortalidad por todas las causas e IM no fatal se refiere.

Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. John Mancini, de la Universidad de la Columbia Británica (Vancouver, Canadá), analizaron a 621 pacientes del COURAGE de quienes se tenían datos mediante angiografía coronaria cuantitativa (QCA) basal y mediante SPECT (tomografía por emisión de fotón único) nuclear cuantitativa, 313 pacientes del grupo que recibió TMO + PCI y a 308 solo del grupo que recibió TMO.

Durante el seguimiento, el índice total del punto final compuesto de muerte, IM y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) estuvo en torno al 30.2%.

Sin Interacciones del Tratamiento

Los investigadores realizaron 3 análisis de regresión logística múltiple, 1 que contenía, solo, los factores primarios de interés y 2 los términos de interacción. La asignación a TMO+PCI o solo TMO no predijo los resultados en ningún modelo, así como tampoco la carga isquémica. En cambio la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) y la carga de enfermedad anatómica fueron predictores consistentes de los resultados, así como los antecedentes de hipertensión y cirugía CABG (tabla 1).

Tabla 1. Análisis de Supervivencia Logística Multiple para Determinar los Predictores de Resultados

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

No se observó interacción alguna entre el tratamiento y la LVEF (P = 0.51), la carga anatómica (P = 0.07), la carga isquémica (P = 0.07), ni la combincación de carga anatómica e isquémica (P = 0.24). La única interacción con importacia estadística (definida como P < 0.01) fue entre la carga anatómica y la isquémica (P = 0.03). La base para esta interacción surge de un análisis que reveló índices de episodios progresivamente más altos dentro del grupo con la carga aterosclerótica más alta. Por otro lado, los índices de episodios fueron progresivamente más altos según el grado de carga antómica, con independencia de la cantidad de miocardio isquémico.

El presente análisis no coincide con los estudios observacionales que implican que la severidad de la isquemia es capaz de identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de una estrategia invasiva, advierten los autores. Aunque la discrepancia podría explicarse, en parte, por la estricta adherencia al TMO del COURAGE o al ajuste inadecuado para los factores de confusión, también podría ser una base fisiológica para los hallazgos, aseguran.

Aunque la PCI reduce la carga isquémica más rápidamente de lo que lo hace el TMO, a la larga, el tratamiento médico podría alcanzar un descenso similar de los cuadros anginosos, observan el Dr. Mancini y sus colegas. “De ahí que superponer la naturaleza anti-isquémica de ambas estrategias podría contribuir, a largo plazo, a derogar la importancia pronóstica de la isquemia basal inducible mediante pretratamiento,” aseguran.

Preludio al ISCHEMIA

“Nuestros datos sugieren que la isquemia podría ser más importante en aquellos pacientes que tienen una carga aterosclerótica más severa, lo que ofrecería una justificación importante para el ensayo ISCHEMIA…actualmente en curso, que está utilizando la angiografía mediante tomografía computerizada (ATC) para excluir a pacientes con una carga aterosclerótica mínima,” aseguran los autores. “Debido a su estrategia de aleatorización [no previa a la cateterización], será posible determinar si la carga isquémica, a nivel basal, retiene potencia pronóstica en los pacientes que recibieron el TMO.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Spencer B. King III, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), asegura que los hallazgos del estudio ofrecen buenas y malas noticias para el ensayo ISCHEMIA. Las buenas noticias son que aunque la población del COURAGE consistió, en su mayoría, en pacientes con una carga isquémica < 10%, el ensayo ISCHEMIA incluirá a pacientes con una mayor carga anatómica; pacientes que, por lo tanto, tendrán más posibilidades de beneficiarse de la revascularización. Las malas noticias, añaden, son que como no hay ningún criterio anatómico para la participación, algunos pacientes que corren un mayor riesgo predictivo de sufrir episodios podrían ser excluidos, mientras otros con más carga isquémica pero menos carga anatómica podrían ser incluidos.

Cabe destacar, observa el Dr. King, que la ATC basal encargada, de la que los investigadores no tenían consciencia, “ofrecerá una oportunidad post hoc de evaluar la importancia pronóstica de la carga anatómica de la enfermedad, con lo cual podríamos llegar a saber si la anatomía, una vez más, triunfa sobre la isquemia en este grupo de mayor riesgo.”

Los Peligros de Ignorar la Anatomía

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), llamó la atención sobre las consecuencias clínicas de interpretar erróneamente los resultados del ensayo COURAGE.

“Muchas personas han interpretado el COURAGE con la intención de implicar que si realizamos una prueba de esfuerzo y tenemos un paciente que corre un riesgo bajo o intermedio, no tenemos que hacerles un cateterismo porque la revascularización no servirá de nada,” dijo. “Pero esto no coincide con lo que los estudios COURAGE, BARI 2D y otros aseguran, ya que, precisamente, encargaron la cateterización prealeatorización, sobre todo, para excluir a pacientes con una anatomía de riesgo alto que serían revascularizados. Por eso la afirmación de los autores de que el tratamiento no tiene efecto alguno, sencillamente, no ha podido demostrarse en una población de riesgo anatómico alto.”

De hecho, ignorar la anatomía puede, en ocasiones, ser peligroso, añadió el Dr. Kirtane, que explicó, “un médico que confía, solo en la prueba de esfuerzo podría acabar tratando médicamente la enfermedad de tronco coronario izquierdo, que no solo no es el estándar de cuidados sino que podría terminar perjudicando al paciente.”

El Dr. Kirtane también criticó el bajo umbral del estudio para la estenosis, en torno al 50%. “Yo no esperaría que el tratamiento de ese tipo de lesión incluyera en los resultados, por eso no veo que estos datos sean relevantes para el argumento revascularización frente a TMO.”

Debería de haber algún tipo de filtro que nos permita decidir en qué pacientes está justificado realizar una revascularización, reconoció el Dr. Kirtane. “Pero para esto no sirve la prueba de esfuerzo,” concluyó. “Necesitamos nuestro ojo clínico y si tenemos cualquier duda, es importante definir la anatomía, porque está claro que ésta es capaz de predecir los resultados, aún en poblaciones de riesgo bajo como la del COURAGE.”

Detalles del Estudio

No hubo diferencias basales entre pacientes asignados a TMO+PCI o, solo PCI. Comparados con los pacientes de la población general del COURAGE, los pacientes del subestudio eran de raza blanca, hipertensos y diabéticos; tenían antecedentes de haberse sometido a una cirugía CABG y enfermedad de tres vasos y niveles más bajos de colesterol LAD; también eran menos propensos a obtener la clasificación II y III según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. Por otro lado, la evlución de su angina duró menos tiempo.

1. Mancini GBJ, Hartigan PM, Shaw LJ, et al. Predicting Outcome in the COURAGE trial: Coronary anatomy vs. ischemia. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.

2. King SB III. Is it form or function? The “COURAGE” to ask. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Departamento de Veteranos de EE.UU. en colaboración con los Institutos Canadienses de Investigación Sanitaria y mediante una subvención ilimitada de varias compañías farmacéuticas y del sector sanitario

• El Dr. Mancini dijo haber recibido honorarios de AstraZeneca y Merck Canada y honorasio como consultor de Amgen, GlaxoSmithKline y Sanofi-Aventis.
• El Dr. King dijo haber recibido honorarios por ser miembro de las juntas de monitorización de seguridad y datos de Merck y Wyeth Pharmaceuticals y ser consultor y tener participaciones accionariales en Celonova Biosciences.
• El Dr. Kirtane dijo haber participado en estudios en su centro, que recibe subvenciones institucionales de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical.

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