Subestudio del COURAGE: La PCI No Ofrece Beneficio Añadido sobre, Solo, el Tratamiento Médico Óptimo, ni en Hombres ni en Mujeres

Tanto las mujeres como los hombres que sufren EAC (enfermedad arterial coronaria) estable logran resultados igual de buenos para la mayoría de resultados con independencia de si son tratados con una estrategia inicial de, solo, tratamiento médico óptimo (TMO) o combinado con una PCI (intervención coronaria percutánea), según un subanálisis del estudio COURAGE publicado en Internet el pasado 24 de julio de 2015, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. No obstante sí parece que la PCI podría ser especialmente beneficiosa en mujeres en lo que se refiere a los cuadros de IM, a las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y a la necesidad de subsiguientes revascularizaciones.

“Tras ajustar por todas las diferencias descritas en el efecto del tratamiento según el género en lo que al punto final primario se refiere, seguimos sin ver diferencia alguna para la PCI frente al TMO entre hombres y mujeres,” tal y como aseguró el Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos Albany Stratton (Albany, NY), en entrevista telefónica con TCTMD. “No obstante, este estudio sugiere que si hubiésemos incluido a más mujeres, entonces quizá habríamos visto emergeré una posible señal PCI.”

Para el COURAGE, los investigadores analizaron los resultados de 2.287 pacientes (el 15% mujeres y el 85% varones) con EAC estable aleatorizados a recibir el TMO con o sin PCI en varios centros entre 1999 y 2004. Los resultados más importantes, publicados en el New England Journal of Medicine (NEJM) en 2007, no revelaron ventaja alguna derivada de incorporar la PCI al TMO para el compuesto de mortalidad por todas las causas e IM no fatales (el punto final primario) durante un seguimiento medio de 4.6 años.

Para el subanálisis, el Dr. Boden y sus colegas compararon los resultados atendiendo al género de los pacientes y a la asignación de tratamiento tras ajustar por las características basales más relevantes.

Ciertas Disparidades basadas en el Género

Comparadas con los hombres inscritos en el COURAGE, las mujeres eran más mayores (64 frente a 62 años de edad), solían ser de raza blanca, tenían antecedentes familiares de EAC y habían sido revascularizadas con anterioridad. Las mujeres presentaban, también, una mayor fracción de eyección ventricular izda. (LVEF), menos vasos coronarios enfermos, niveles basales más altos de LAD pero una peor función renal y duraciones algo más largas de los cuadros anginosos. Además, según el Cuestionario de Anginas de Seattle (SAQ), tanto la limitaciones físicas asociadas a los cuadros de angina como las puntuaciones de frecuencia de anginas fueron indicativos de un peor estado general de salud a nivel basal en las mujeres.

Tras un seguimiento medio de 4.6 años, las estrategias de tratamiento fueron casi igual de eficaces en hombres y en mujeres en lo que al punto final primario, a la mortalidad y a las hospitalizaciones por cuadros de SCA (síndrome coronario agudo) se refiere. No obstante, parece que las mujeres se beneficiaron más de las PCI que los hombres en lo que se refiere a los IM, a las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y a la necesidad de someterse a subsiguientes revascularizaciones (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a Largo Plazo: TMO + vs Solo TMO

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgossintantáneos; SCA: síndrome coronario agudo; CABG: cirugía de bypass aortocoronario con injerto.

La ausencia de cuadros anginosos a los 60 meses fue parecida en hombres y mujeres con independencia de la estrategia de tratamiento empleada. Las puntuaciones de limitaciones físicas asociadas al SAQ mejoraron más en las mujeres que en los hombres (P = .003). Al analizar las puntuaciones según la estrategia de tratamiento, el grupo que recibió, solo, el TMO mejoró menos que aquel que fue sometido, también, a una PCI (P = .008), no observándose interacción alguna entre el sexo y el efecto del tratamiento. La puntuación de frecuencia anginosa según el SAQ mejoró por igual para uno y otro sexo, con el paso del tiempo, con cualquier tratamiento, si bien, por regla general, los pacientes a TMO mejoraron menos que los que también fueron sometidos a una PCI.

Las Mujeres No suelen ser Tratadas como Debiera

El Dr. Boden explicó que el sexo del paciente fue 1 de las 8 covariables examinadas en el principal ensayo  COURAGE. En el estudio del NEJM de 2007, los investigadores confirmaron un coeficiente de riesgos no ajustado de 0.65 (IC del 95% 0.40-1.06) para la PCI frente al TMO en mujeres, un hallazgo que “no cabe duda, se inclina claramente a favor de un beneficio derivado de la PCI,” aseguró.

El nuevo análisis ajustado, añadió el Dr. Boden, ofrece “hallazgos provocadores” que nos invitan a seguir investigando para ver si hay, o no, importantes diferencias asociadas al género. Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, aunque no fueron un punto final preespecificado, son un resultado interesante porque se ha demostrado que predice los resultados adversos en pacientes con EAC estable y preserva la fracción de eyección, comentó.

El Dr. Boden y sus colegas advierten que en la “práctica actual, las mujeres con cardiopatía isquémica estable siguen siendo evaluadas y tratadas menos agresivamente que los hombres, a pesar del hecho de que los resultados de múltiples estudios observacionales no justifican esta práctica y que las directrices de la práctica actual no hacen distinción alguna en el diagnóstico ni en las recomendaciones terapéuticas basadas en el género.”

El presente subanálisis demuestra que cuando se aplican medidas agresivas de prevención secundaria, “los resultados asociados en mujeres fueron, al menos, parecidos si no superiores, a los observados en los hombres,” advierten los investigadores. No obstante, a pesar de que parece que a las mujeres les fue mejor con la PCI en algunos puntos finales, “la comparativa de múltiples resultados entre pequeños subgrupos limita la capacidad de extraer inferencias causales,” advierten.

Los investigadores sostienen que los hallazgos “subrayan la necesidad de garantizar un reclutamiento adecuado y representativo de mujeres participantes en ensayos aleatorizados y prospectivos de pacientes con cardiopatías isquémicas estables para poder explorar, más en profundidad, el importante potencial para las diferencias basadas en el género en las respuestas terapéuticas a estrategias iniciales de tratamiento.”

 

---

Fuente:
Acharjee S. Teo KK, Jacobs AK, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in women with stable coronary disease: a pre-specified subset analysis of the COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation) trial. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Boden no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Gender Gap Closing for Patients Undergoing PCI
• ACS Less Aggressively Treated, More Frequently Fatal in Women