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Comparado con el clopidogrel, el ticagrelor se asoció a menos muertes entre pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que necesitaron someterse a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG). En un subestudio del ensayo PLATO, publicado en Internet el pasado 26 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, este menor índice de mortalidad se explicó no solo por índices más bajos de muertes cardiovasculares sino también por un descenso de las hemorragias e infecciones que contribuyeron a la muerte.

En el PLATO, 18.624 pacientes con SCA fueron aleatorizados a recibir ticagrelor (180 mg como dosis de carga y 90 mg 2 veces/día a partir de entonces) o clopidogrel (300-600 mg como dosis de carga y 75 mg 1 vez/día a partir de entonces). En total, el 10% (n = 1.899) se sometió a CABG post-aleatorización. De este grupo, aquellos que recibieron ticagrelor tenían casi la mitad del total de muerte cardiovasvular a los 12 meses que aquellos que recibieron clopidogrel.

Para el subestudio dirigido por el Dr. Christoph Varenhorst, del Centro de Investigación Clínica Uppsala (Uppsala, Suecia), las causas de la muerte en 87 de los 1.261pacientes que se sometieron a CABG a los 7 días de interrumpir la toma del fármaco del estudio fueron clasificados como vasculares o no vasculares. Los investigadores también identificaron los episodios hemorrágicos o infectivos que podrían haber contribuido a la muerte.

Ventaja en la Supervivencia para el Ticagrelor

Los índices de muerte cardiovascular fueron mayores entre pacientes tratados con clopidogrel que con ticagrelor. Las causas de muerte vascular que fueron más comunes con el clopidogrel que con el ticagrelor incluyeron el IM (14 frente a 10), la insuficiencia cardíaca (9 frente a 6), la arritmia o muerte súbita (9 frente a 3) y las hemorragias, incluidos los ACV hemorrágicos (7 frente a 2), si bien ninguna de estas diferencias fue relevante desde el punto de vista estadístico. También se observó una cierta tendencia hacia un mayor índice de muerte no vascular con el clopidogrel (tabla 1).

Tabla 1. Tipos de Muerte tras CABG: Ticagrelor frente a Clopidogrel

Abreviaturas: CABG: bypass aortocoronario con injerto.

Las hemorragias como la causa primera o descencadenante de muerte, ocurrieron más frecuentemente dentro del primer mes tras el CABG. Al cabo de 12 meses desde la intervención CABG, la incidencia acumulativa de muerte por hemorragia (causa primaria o desencadenante) y muerte por infección (causa primaria o desencadenante) fue más alta en pacientes aleatorizados a recibir clopidogrel que en pacientes aleatorizados a recibir ticagrelor (tabla 2).

Tabla 2. Muerte Acumulativa: Ticagrelor frente a Clopidogrel

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza

El Fármaco Ticagrelor es la Opción cuando se Prevé una Intervención CABG

“El menor índice de fatalidades asociadas a hemorragias e infecciones visto con el ticagrelor favorece el uso de dicho fármaco en pacientes que han sufrido un SCA y precisan intervenciones quirúrgicas de urgencia o voluntarias tales como una CABG,” aseguró el Dr. Varenhorst en un e-mail que envió a TCTMD. “Como la necesidad de realizar, o no, una CABG, es difícil de predecir si no realizamos antes un angiograma coronario, estos resultados son favorables al ticagrelor como tratamiento inmediato de 1ª línea en casi todos los pacientes que sufren un SCA en fase aguda cuando se desconoce la magnitud de las lesiones coronarias. En la realidad clínica, cuando se realizan muchas CABG de urgencia, la compensación más rápida del efecto antiplaquetario del ticagrelorcon respecto al clopidogrel (aproximadamente 3 días frente a 5 días) podría, también, ser beneficiosa.”

También en un e-mail enviado a TCTMD, el Dr. David Schneider, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), expresó opiniones similares. “Para los médicos, tanto el subestudio CABG como este análisis avalan el uso de ticagrelor en pacientes que han sufrido un SCA, en particular, si estos precisan cirugía. Muy pocas intervenciones han confirmado tener un efecto tan marcado en los resultados en pacientes seleccionados.” 

Mayor Inhibición de la Agregación Plaquetaria

“La razón más probable [para el índice de mortalidad más bajo observado con el ticagrelor] es que éste ofrece una mayor inhibición de la agregación plaquetaria que el clopidogrel, lo cual, a su vez, provoca menos complicaciones trombóticas, tales como IM y trombosis del stent (tal y como se desprende de los resultados del PLATO),” dijo el Dr. Varenhorst. “Además, nuestros resultados indican que si hay hemorragias, la reversibilidad del efecto de inhibición plaquetaria con el ticagrelor podría provocar menos complicaciones hemorrágicas, tales como fatalidades.”

Con respecto a la diferencia en la muerte no vascular, el Dr. Varenhorst observó que “anteriores hallazgos sugieren un mayor riesgo de infecciones sépticas durante el tratamiento con clopidogrel, algo que también se observó en el ensayo PLATO. Así que podría haber una mayor vulnerabilidad hacia infecciones sépticas durante el tratamiento con clopidogrel no observada con el ticagrelor, quizá porque no es una tienopiridina,” continuo: “También se ha especulado con la importancia de otros mecanismos, tales como que el ticagrelor es un inhibidor de la recaptación de adenosina por eritrocitos y otras células, ya que la adenosina está implicada en varias vías fisiológicas que influyen en la recuperación de la función cardíaca tras la isquemia y también las respuestas inflamatorias.“

La captación reversible del ticagrelor podría ser un mecanismo clave,” sugirió el Dr. Schneider, añadiendo que podría asociarse tanto a episodios trombóticos como hemorrágicos. “Debido a la redistribución, nuevas plaquetas más reactivas probablemente queden inhibidas por efecto del ticagrelor, un efecto que no debería de ocurrir con el clopidogrel. Asimismo, cuando ocurre una hemorragia, la disociación del ticagrelor podría limitar el grado de hemorragia, especialmente en presencia de una profunda inhibición. La infección podría asociarse a la hemorragia o a efectos del ticagrelor en la respuesta inflamatoria, quizá mediada por las plaquetas o bien a efectos directos del ticagrelor en otras funciones inmunológicas.”

El Dr. Schneider añadió que podría, también, haber un efecto pleyotrópico en el ticagrelor todavía por definir que incluiría “la captación reversible o algún tipo de combinación de estos mecanismos.”

 

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Fuente:
Varenhorst C, Alström, U, Scirica BM, et al. Factors contributing to the lower mortality with ticagrelor compared with clopidogrel in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por AstraZeneca.
• El Dr. Varenhorst dijo haber recibido una subvención de AstraZeneca y pertenecer al panel de conferenciantes de AstraZeneca, Eli Lilly y The Medicines Company.
• El Dr. Schneider dijo haber recibido honorarios de AstraZeneca, BMS y Sanofi-Aventis y fondos para su investigación de BMS y Sanofi-Aventis.

 

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