TRAPID-AMI Publicado: Diagnóstico Precoz de los IAM Descartado en 1 Hr. con la Troponina de Alta Sensibilidad

En pacientes que debutan con dolor torácico, un algoritmo de la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) resulta eficaz tanto para el diagnóstico de IAM como para descartar dicho cuadro al cabo de un ahora, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de enero de 2016 en Annals of Emergency Medicine. El estudio confirmó que los índices de mortalidad se mantuvieron muy bajos durante el período de seguimiento de un año de duración para aquellos pacientes en quienes la estrategia había descartado un IAM.

“Descubrimos que confirmar y descartar un diagnóstico de forma precisa parece ser viable mucho más rápidamente de lo que sugieren las directrices de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología en la mayoría de pacientes,” aseguran el Dr. Christian Mueller, del Hospital Universitario de Basilea (Basilea, Suiza), y sus colegas.

El estudio internacional multicentro TRAPID-AMI, presentado por primera vez en el congreso organizado por la Sociedad Europea de Cardiología en 2014, fue realizado en 12 centros de EE.UU., Europa y Australia. Entre agosto de 2011 y junio de 2013, los investigadores inscribieron a 1.282 pacientes consecutivos (media de edad 62 años; el 63% varones) con dolor torácico sugestivo de IAM. Los síntomas de todos cursaron dentro de las primeras 6 horas (media 1.8 horas) transcurriendo un tiempo medio entre el debut de dolor torácico y la primera extracción de sangre del estudio de 3.4 horas. Como no se requirió la interpretación definitiva del ECG inicial, se permitió que los pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) fueran inscritos.

El propósito de TRAPID-AMI fue validar externamente la precisión diagnóstica de un algoritmo de una hora que ya se había puesto a prueba con anterioridad en el ensayo APACE que, realizado, solo, en pacientes europeos, permitía un tiempo de presentación de hasta 12 horas y excluía a pacientes víctima de STEMI.

Ese estudio confirmó un valor predictivo negativo del 100% para descartar IAM y un valor predictivo positivo del 76% para el diagnóstico de IAM.

Este algoritmo clasifica a pacientes en tres grupos dependiendo de los niveles basales de troponina y de los cambios experimentados en dichos niveles al cabo de 1 hora, medidos con la prueba hs-cTnT:

• Zona de descarte: El IM se descarta si el nivel es < 12 ng/L a nivel basal y si aumenta en < 3 ng/L.
• Zona de confirmación: El IM se diagnostica si el nivel es ≥ 52 ng/L a nivel basal o si aumenta en ≥ 5 ng/.
• Zona de observación

Alta Precisión y Baja Mortalidad

En líneas generales, el cuadro de IAM se descartó en el 63.4% de los pacientes siendo diagnosticado de IM el 14.4% y situándose el 22.2% en la zona de observación. El valor predictivo negativo y la sensibilidad fueron del 99.1% y 96.7%, respectivamente, para los IAM en la zona de descarte, con un índice de fallo del 0.9%. Todos los IAM adjudicados errados fueron pequeños y la mayoría de pacientes que los sufrieron recibieron un diagnóstico de alta clínica de angina inestable.

El valor predictivo positivo y la especificidad fueron del 77.2% y 96.1%, respectivamente, para los IAM en la zona de confirmación. Los otros diagnósticos más comunes en la zona de confirmación fueron la miocarditis, la angina inestable, la cardiomiopatía de takotsubo, la insuficiencia cardíaca, la arritmia y los síntomas de origen desconocido. Entre todos los pacientes que estaban en la zona de observación, el 22.5% tenían un diagnóstico adjudicado de IAM.

El área bajo la curva de las características operativas del receptor (AUC) para la combinación de la prueba de la hs-cTnT en la presentación y los niveles al cabo de 1 hora y el cambio absoluto al cabo de 1 hora (0.95; IC del 95% 0.93-0.97) fue mayor que la AUC de, solo, la prueba de la hs-cTnT en la presentación (0.91; IC del 95% 0.88-0.93) y parecida a la combinación de prueba de la hs-cTnT en la presentación con los niveles al cabo de 2 horas y con un cambio absoluto a las 2 horas (0.95; IC del 95% 0.93-0.96).

Los hallazgos fueron consistentes en todos los subgrupos definidos por género, edad, presencia de EAC (enfermedad arterial coronaria) y si los pacientes acudían al hospital a las 3 horas de cursar el cuadro de dolor torácico.

La mortalidad acumulativa a los 30 días fue del 0.1%, 2.7% y 0.7% en las zonas de descarte, confirmación y observación, respectivamente, manteniéndose en un patrón similar tras 365 días de seguimiento.

Avalando el Algoritmo de 1 Hora

“En líneas generales, el algoritmo hs-cTnT 0-horas/1-hora asignó al 78% de los pacientes un proceso definitivo (descarte o confirmación), manteniéndose solo el 22% de los pacientes en la zona de observación,” aseguran Mueller y sus colegas. “Así pues, el algoritmo hs-cTnT 0-horas/1-hora. Parecía ser incluso más completo y eficaz en el triaje inicial de los pacientes con dolor torácico agudo que otras importantes estrategias emergentes de triaje precoz en similares poblaciones de estudio.”

Además, aseguran, el algoritmo fue superior a la interpretación que utilizó un único valor de corte de 14 ng/L para la hs-cTnT, tanto en lo que al valor predictivo negativo como positivo se refiere, “lo cual viene a documentar la superioridad del algoritmo de 0 horas/1 hora frente l uso de una única medición de la hs-cTnT tanto para descartar como para confirmar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio,” observan Mueller y sus colegas.

También advierten que la precisión diagnóstica de la combinación de la prueba de la hs-cTnT en la presentación con el cambio al cabo de 1 hora fue mayor que, solo, el valor de la presentación y parecido a la combinación de la hs-cTnT en la presentación y el cambio al cabo de 2 horas, lo que avala, más si cabe, la selección del punto temporal de una hora para la 2ª medición de la hs-cTnT. “Una hora parece un excelente compromiso entre rapidez y precisión cuando utilizamos la hs-cTnT,” aseguran Mueller y sus colegas.

No obstante, advierten que hacer una valoración de los pacientes con dolor torácico agudo que acuden a urgencias no se limita a descartar o confirmar los cuadros de IAM. “Aunque la angina inestable ha resultado ser, recientemente, un trastorno menos grave, no observándose beneficio alguno derivado de la revascularización precoz rutinaria ni de un tratamiento antiplaquetario agresivo comparado con el infarto agudo de miocardio, muchos pacientes que la sufren quizá sigan beneficiándose de la hospitalización,” concluyen los investigadores.

---

Fuente:
Mueller C, Giannitsis E, Christ M, et al. Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin T. Ann Emerg Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Mueller dijo haber recibido apoyo para su investigación de Abbott, Alere, AstraZeneca, Beckman Coulter, BRAHMS, Critical Diagnostics, Roche, Siemens, Singulex y Sphingotec y haber recibido honorarios como conferenciante y consultor y fondos de movilidad de Abbott, Alere, AstraZeneca, Bayer, BG Medicine, bioMérieux, BRAHMS, Cardiorentis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, MSD, Novartis, Radiometer, Roche, Siemens y Singulex.

Artículos Relacionados:

• High Sensitivity Troponin T Assay Shows Strong Prognostic Ability in STEMI Patients
• High-sensitivity Troponin Testing May Prevent Unnecessary Admissions for Chest Pain
• Study Urges Higher Cutoff for Troponin Elevation in Diagnosing MI