Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

En pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (CPI), la anemia basal aumenta, notablemente, el riesgo de sufrir una hemorragia grave a pesar del uso de bivalirudina, según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.  A su vez, las hemorragias intrahospitalarias predicen una mayor mortalidad a largo plazo, principalmente, en pacientes anémicos, especialmente en aquellos que reciben una transfusión sanguínea.

Investigadores dirigidos por el Dr. Ziad A. Ali, del Centro Médico de la universidad de Columbia (Nueva York, NY), analizaron datos de 11.991 pacientes que se sometieron a una PCI con bivalirudina como el agente antitrombótico primario, entre julio de 2002 y mayo de 2010. El 40% (n = 4.815) de la cohorte presentaba anemia basal (niveles de hemoglobina < 13 g/dL en varones y < 12 g/dL en mujeres).

Las Hemorragias Graves son Mucho Más Frecuentes en Pacientes Anémicos

Hubo 322 (2.7%) complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias tras la PCI. De estas, 210 (1.8%) fueron graves según los criterios del ensayo HORIZONS-AMI, incluidas 88 hemorragias en el punto de abordaje, 5 hemorragias gastrointestinales y 4 retroperitoneales. Además, 156 pacientes (1.3%) recibieron transfusiones sanguíneas. Los índices de hemorragias graves y transfusiones fueron más altos en los pacientes anémicos que en los no anémicos (cociente de riesgos instantáneos-CRI 3.25; IC del 95% 2.3-4.6; P < 0.001), siendo los pacientes anémicos más propensos a recibir una transfusión (P < 0.001; tabla 1). La interacción entre anemia y hemorragias graves fue relevante (P para la interacción = 0.066).

Tabla 1. Hemorragias Graves según Estado Anémico Basal

Hubo descensos más acusados de los niveles de hemoglobina tras la PCI en todos los pacientes anémicos así como en aquellos con hemorragias graves que en aquellos pacientes no anémicos (ambos P < 0.001). Además, entre aquellos pacientes que fueron transfundidos, los descensos en los niveles de hemoglobina fueron más acusados en el grupo anémico que en el no anémico (1.0 ± 1.9 g/dL frente a 3.0 ± 1.5 g/dL; P = 0.003).

Durante un seguimiento medio de 2.6 años, fallecieron 1.157 pacientes (9.6%). La supervivencia fue menor en aquellos que sufrieron hemorragias graves, lo cual fue un predictor independiente de la mortalidad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.4; IC del 95% 1.1-1.8; P = 0.027.) Este mismo patrón de supervivencia pudo observarse en los pacientes anémicos, siendo las hemorragias graves un predictor independiente de la mortalidad (CRI 1.5; IC del 95% 1.1-2.0; P = 0.008). No obstante, en pacientes con anemia basal, la supervivencia fue similar para aquellos pacientes con o sin hemorragias graves (P = 0.62).

En el análisis multivariable, la anemia predijo, con muchas garantías, las hemorragias graves (cociente de probabilidades-CP 3.3; IC del 95% 2.3-4.6; P < 0.001) independientemente de otras covariables, incluido el sexo femenino, el síndrome coronario agudo (SCA), la edad, el índice de filtrción glomerular (IFG) y el uso de un dispositivo de cierre vascular. Además, la anemia predijo, independientemente, la mortalidad a largo plazo (CP 1.8; IC del 95% 1.6-2.0; P < 0.001).

Cómo podría la Anemia Aumentar el Riesgo

Como cabría esperar con los pacientes PCI que recibieron bivalirudina, observan los autores, la incidencia total de hemorragias fue baja. No obstante, el riesgo tanto de hemorragias graves como de mortalidad aumentó en los pacientes anémicos, con respecto a los no anémicos, un fenómeno para el que los autores sugieren varias posibles explicaciones:

• La anemia estimula la liberación de eritropoyetina, que activa, a su vez, las plaquetas y el inhibidor del activador plasminógeno tipo 1, lo cual provoca, potencialmente, un estado protrombótico.
• Los pacientes anémicos son más propensos a interrumpir el tratamiento antitrombótico tras sufrir una hemorragia grave por el riesgo percibido de niveles acusadamente bajos de hemoglobina y la pérdida de sangre crónica subclínica podría ser manifiesta si los pacientes reciben un potente antiplaquetario y fármacos anticoagulantes durante la PCI.
• Los pacientes anémicos suelen presentar enfermedad renal crónica, que se asoció a un cuadro de disfunción plaquetaria y coagulopatía, patologías que se combinan durante la administración periopertoria de antiplaquetas y anticoagulantes.

Los Inconvenientes de las Transfusiones

Resulta interesante, según el Dr. Ali y sus colegas, que los episodios hemorrágicos graves se vieron condicionados, predominantemente, por transfusiones no justificadas por una acusada caída de los niveles de hemoglobina, isquemia o inestabilidad hemodinámica. Y aunque la conexión causal no ha podido establecerse, las transfusiones se asocian a una mayor mortalidad tras una PCI. Aseguran que esto podría deberse al hecho de que durante el almacenamiento, los glóbulos rojos experimentan cambios que pueden provocar obstrucciones microvasculares tras una transfusión. Además, un descenso en la biodisponibilidad de óxido nítrico podría alterar la vasodilatación local así como la función plaquetaria.

“Al final, estos hallazgos sugieren que los refinamientos en el uso de transfusiones sanguíneas podrían tener un importante impacto a nivel clínico,” concluyen los autores. Las directrices se han propuesto para limitar el uso de transfusiones a aquellos casos de anemia severa que cursan síntomas de isquemia, aseguran, advirtiendo que una estrategia de tratar, preventivamente, a pacientes anémicos mediante el uso agresivo de repleción del hierro, eritropoyetina u otros indicadores específicos de la enfermedad fuera del período perioperatorio ha demostrado su efectividad en su centro. Los autores añaden que han abandonado el uso de valores de corte arbitrarios de niveles específicos de hemoglobina como el desencadenante de las transfusiones y, en su lugar, basan el tratamiento en la propia necesidad clínica.

Detalles del Estudio

Unas 2/3 partes (64%) de los pacientes no anémicos (n = 176) recibieron tratamiento por presentar un cuadro de angina estable o isquemia silente, presentando más de la mitad (57%) de los pacientes cuadros de anemia (n = 4.815), angina estable o isquemia silente, a nivel basal. Todos los pacientes recibieron dosis de carga con aspirina (325 mg), clopidogrel (300-600 mg), o prasugrel (60 mg) antes de someterse a la PCI. La administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa fue a criterio del operador. Salvo que se contraindicaran, se utilizaron dispositivos de cierre vascular femoral. Tras la PCI, se prescribió aspirina, indefinidamente, y clopidogrel o prasugrel durante, al menos, un mes tras la implantación de un stent de metal desnudo (SMD) y, como mínimo, un año después de la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF).

Nota: Tanto el Dr. Ali como otros coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Ali ZA, Poludasu S, Qureshi YH, et al. Impact of major bleeding on long-term mortality in anemic versus nonanemic patients undergoing percutaneous coronary intervention using bivalirudin. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Ali no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• In-hospital Bleeding after Primary PCI Increases Long-term Mortality
• Transfusion Predicts Increased Mortality After Primary PCI
• NCDR Data Show Post-PCI Transfusion Linked with Poor Outcomes