Tratamiento Antiplaquetario en Pacientes con Stents que Necesitan Cirugía: La Experiencia de Italia Marca el Camino a Seguir

Adherirse a recomendaciones nacionales italianas de consenso sobre el manejo perioperatorio del tratamiento antiplaquetario en pacientes implantados con stents sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca no solo es seguro y viable sino que resulta en riesgos de sufrir episodios isquémicos y hemorrágicos que entran dentro de los estándares quirúrgicos generalmente aceptados, según un nuevo estudio.

Para los 1.082 pacientes inscritos en el registro Cirugía tras Implantación de Stent (SAS), la incidencia de episodios clínicos adversos netos (NACE) durante el ingreso quirúrgico,  un compuesto que incluyó la mortalidad por todas las causas, IM, la trombosis probable/definitiva del stent y las complicaciones hemorrágicas, fue del 12.7%, mientras los índices de episodios cardiovasculares adversos mayores y de trombosis del stent a los 30 días fueron del 3.5% y 0.2%, respectivamente. 

“Durante muchos años, ha habido mucho debate sobre el manejo óptimo del tratamiento antiplaquetario en pacientes sometidos a la implantación de un stent y que tienen que someterse a una cirugía no cardíaca,” tal y como aseguró el Dr. Dominick Angiolillo (Universidad de Florida, Jacksonville). “Y es por eso que los investigadores italianos de varias especialidades médicas y quirúrgicas desarrollaron un documento de consenso a nivel nacional. Llevaron a cabo un esfuerzo monumental por diseñar unas recomendaciones en las que estuviesen de acuerdo todos los cirujanos y cardiólogos intervencionistas en lo referente a cuál sería el tratamiento óptimo de pacientes con stents implantados.”

Angiolillo, que fue uno de los autores tanto del estudio del registro SAS como del documento de consenso dijo a TCTMD que las recomendaciones se basan en el riesgo trombótico del paciente, en el tipo de cirugía a realizar y en el riesgo hemorrágico de dicha cirugía. “Existe una aplicación a través de la cual los médicos pueden introducir la información, literalmente de casi cualquier cirugía; aplicación que te dice, en base a dicha información, cuál es la mejor forma de gestionar el tratamiento antiplaquetario en ese paciente que se está sometiendo a una determinada cirugía,” dijo.

El estudio, dirigido por la Dra. Roberta Rossini (ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italia) y publicado en Internet la semana pasada en Catheterization and Cardiovascular Interventions, aplica las recomendaciones de consenso de 2014 de 16 sociedades profesionales, incluidas aquellas con representación en cardiología invasiva, cirugía y anestesiología para determinar si su uso es viable en la práctica clínica del mundo real. En líneas generales, las recomendaciones afirman que la administración de aspirina debería de continuarse perioperatoriamente en la mayoría de cirugías y que el tratamiento antiplaquetario doble no debería de interrumpirse en cirugías que acarrean un riesgo bajo de sufrir hemorragias. En cuanto a los pacientes de riesgo alto de sufrir hemorragias y episodios isquémicos, si se necesita retirar el antiplaquetario oral, los expertos recomiendan hacer un tratamiento puente con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa intravenosos de acción corta.

En líneas generales, el 85% de los pacientes inscritos en el registro SAS fueron tratados según las recomendaciones de consenso, manteniéndose la aspirina perioperatoria en el 69.7% de los pacientes y el tratamiento antiplaquetario en el 10.5% de los pacientes. En cuanto a los NACE, el índice fue mucho mayor entre aquellos pacientes sometidos a cirugías cardíacas (36.3% vs 7.3% en cirugías no cardíacas; P < 0.01), una diferencia condicionada por un aumento de las hemorragias BARC 3, que son hemorragias francas que requieren transfusión, intervención quirúrgica o hemorragias intracraneales/hemorragias con compromiso de la visión. El índice de episodios cardíacos adversos mayores a los 30 días fue parecido en pacientes sometidos a cirugías cardíacas o entre aquellos sometidos a cirugías no cardíacas (3.5%).

“Básicamente, lo que revela el estudio es que sí, es viable usar un documento de consenso a nivel nacional en la práctica clínica del mundo real, en más de 1.000 pacientes con stents implantados sometidos a cirugía,” dijo Angiolillo. “Reveló, en líneas generales, que podríamos demandar un cierto perfil de seguridad, aunque éste no fue un ensayo aleatorizado ni se diseñó para mostrar los perfiles de seguridad o eficacia. Más bien aplicando estas recomendaciones, los índices de episodios se considerarían dentro de un rango aceptable.”

En líneas generales, Angiolillo alabó tanto el documento de consenso italiano como la aplicación en el mundo real de las recomendaciones, advirtiendo que EE.UU. podría beneficiarse de todos estos esfuerzos. La solicitud de ayudar a gestionar el tratamiento antiplaquetario en pacientes que llevan stents y necesitan cirugía es un problema habitual, “algo con lo que nos enfrentamos todos los días,” añadió. Las recomendaciones de consenso, sobre todo la propia aplicación, pueden servir de ayuda a todos aquellos cardiólogos en ejercicio que en ocasiones quizá no sepan muy bien qué hacer, sobre todo porque no están familiarizados con el riesgo hemorrágico específico de una determinada cirugía. “La contribución de los cirujanos ha sido instrumental,” concluyó Angiolillo.

Fuentes:

• Rossini R, Angiolillo DJ, Musumeci G, et al. Antiplatelet therapy and outcome in patients undergoing surgery following coronary stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.
• Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and noncardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical, and anaesthesiological societies. EuroIntervention. 2014;10:38-46.

Declaraciones:

• Rossini dijo haber recibido honorarios como consultor de Eli Lilly, Daiichi Sankyo, AstraZeneca y The Medicines Company.
• Angiolillo dijo ser consultor para Sanofi, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, The Medicines Company, AstraZeneca, Merck, Abbott Vascular, and PLx Pharma, haber recibido reembolsos por su participación en actividades de revisión para CeloNova, Johnson & Johnson y St. Jude Medical y haber recibido becas de investigación institucionales de GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, The Medicines Company, AstraZeneca, Janssen Pharmaceuticals, Osprey Medical, Novartis, CSL Behring y Gilead.

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