Un Abordaje ‘en Escopeta’ Parece Reducir las Rehospitalizaciones Post-PCI

La implementación de una serie de iniciativas de amplio espectro encaminadas en reducir las rehospitalizaciones post-PCI (intervención coronaria percutánea) parecen haber dado sus frutos en un gran centro de atención terciaria, oscilando el índice a los 30 días entre el 9.6% y el 5.3% durante un período de cinco años, tal y como revela un nuevo análisis.

Los principales elementos de esta iniciativa incluyeron el desarrollo de vídeos educativos que abordasen las causas habituales de las rehospitalizaciones, la creación de una clínica post-alta hospitalaria con médicos cardiólogos y la introducción de alertas electrónicas para notificar a los cardiólogos cuándo acudían sus pacientes al departamento de urgencias tras ser sometidos a una PCI, tal y como aseguran el Dr. Varsha Tanguturi (Hospital General de Massachusetts, Boston), y sus colegas en un estudio publicado en Internet el pasado 23 de agosto de 2016, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

“Resultó muy difícil. Nos ha llevado años,” dijo el autor principal Dr. Jason Wasfy (Hospital General de Massachusetts) a TCTMD cuando se refirió a lo que ha costado poner en pie el proyecto, advirtiendo que ha precisado cambios culturales en el sentido de lo que llevaban haciendo los miembros del equipo desde hacía años.

“La verdad es que se necesita a un equipo,” dijo. “Se necesita a un equipo de médicos, enfermeras, farmacéuticos, especialistas en educación y, ante todo, a nuestros pacientes. Fue muy importante a lo largo de todo el conjunto de intervenciones que hiciésemos partícipes a los pacientes para entender cómo desean recibir sus cuidados médicos, qué cosas son las que les ponen nerviosos…y queríamos dar respuesta a todas sus preocupaciones.”

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. James Blankenship (Centro Médico Geisinger, Danville, PA), dijo que un aspecto importante de la iniciativa del grupo del Hospital General de Massachusetts es el uso de iniciativas encaminadas a múltiples factores asociados a rehospitalizaciones evitables, no solo a un factor.

“Han hecho un gran trabajo atajando el problema,” dijo Blankenship, que es el último expresidente de la Sociedad para el Estudio de Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI). “No es como dispararle a un ciervo, es más como dispararle a una manada de gansos.”

Aunque no termina de quedar claro cuántas rehospitalizaciones podría atribuirse a las iniciativas y cuántas a otras cuestiones, Blankenship dijo que “el descenso observado de casi el 50% es mucho más dramático del que habríamos tenido en un segundo plano.”

Abordando las Hospitalizaciones Índices y lo que Ocurre Tras las Altas Hospitalarias

A fin de minimizar las rehospitalizaciones, los investigadores actuaron sobre diferentes entornos, empezando por las hospitalizaciones índice.

Durante esa primera hospitalización, los médicos utilizaron un programa de valoración de riesgos para calcular el riesgo de rehospitalización así como los riesgos de MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores), la mortalidad intrahospitalaria, las hemorragias intrahospitalarias, la insuficiencia renal aguda con o sin necesidad de diálisis y la dosis máxima recomendada de contraste. Y antes de darles el alta a los pacientes, los médicos repasaron una lista de comprobación de alta para tratar cuestiones como el acceso a la medicación de los pacientes y el seguimiento de estos, proporcionándoles vídeos educativos con cuestiones relacionadas con el malestar torácico, la insuficiencia cardíaca, el papel que juega la ansiedad, cómo utilizar la nitroglicerina para tratar los cuadros de angina y cómo ponerse en contacto con un cardiólogo en el marco ambulatorio.

El equipo también creó la clínica de acceso urgente para dar a los pacientes citas oportunas con proveedores ambulatorios.

Si los pacientes volvían a urgencias por cualquier razón, un sistema notificaba automáticamente al cardiólogo del paciente para facilitar cualquier interacción y, potencialmente, obviar la necesidad de hospitalización. Se creó un algoritmo para la estratificación del riesgo a fin de ayudar al triaje de pacientes que debutaban con malestar torácico.

Wasfy advirtió que para que estas iniciativas despegaran hizo falta muy poco presupuesto ya que buena parte del trabajo la realizaron, voluntariamente, médicos y algunos de los aspectos tecnológicos descansaban sobre sistemas ya existentes.

“Nos interesa mucho mejorar la calidad de la atención que prestamos pero también nos interesa mejorar el valor de la asistencia cardiológica así que estamos muy orgullosos de que hayamos sido capaces de llevar esto a cabo con tan poco presupuesto,” dijo.

Una Ola del Futuro

Wasfy reconoció que durante los últimos años ha habido descensos, a nivel general, de las rehospitalizaciones, pero añadió que buena parte de los descensos observados en el Hospital General de Massachusetts probablemente se deban a intervenciones específicas porque la magnitud de los descensos es mayor que la tendencia secular. En cualquier caso, su equipo tiene pensado averiguar qué impacto han tenido las iniciativas realizando, para ello, un análisis de los datos de las rehospitalizaciones a nivel estatal.

Existe cierta incertidumbre en torno al posible impacto de estas iniciativas, pero “no cabe ninguna duda de que todos llevábamos años buscando una iniciativa como ésta,” comentó Blankenship citando el plan anunciado recientemente para el sistema de pagos diseñado para reembolsar el manejo y la coordinación de los IAM y la realización de intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto).

“Los programas integrados de pagos diseñados para reembolsar la asistencia de enfermedades y fomentar la coordinación entre niveles asistenciales (bundling systems), te obligan a prestar atención a los costes que sobrevienen tras las altas hospitalarias fomentarán este tipo de proyecto en cooperación y los sistemas que ya han averiguado esto ya están poniendo el énfasis en los cuidados post-alta hospitalaria,” dijo.

Si el impacto positivo de la iniciativa descrita en el presente estudio puede demostrarse, de forma concluyente, en el futuro, dijo, “el mensaje para todos nosotros sería que hemos de desarrollar programas similares a éste.

Fuentes:

• Tanguturi VK, Temin E, Yeh RW, et al. Clinical interventions to reduce preventable hospital readmission after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Wasfy dijo ser miembro no retribuido del Grupo de Trabajo sobre Patologías Cardíacas de la Red de Acción y Aprendizaje del Departamento norteamericano de Salud y Servicios Humanos.
• Ni Tanguturi ni Blankenship declararon conflicto de interés alguno.

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