Un Análisis Avala el Paso de Válvulas Aórticas Mecánicas a Bioprotésicas en Pacientes de Mediana Edad

Las tornas en el campo de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica están cambiando ahora que los dispositivos bioprotésicos se están viendo, cada vez más, como una alternativa a las válvulas mecánicas en pacientes de mediana edad.  Este cambio parece estar justificado, según un meta análisis publicado este semana en Annals of Thoracic Surgery.

Tras recopilar datos de 15 años de seguimiento de casi 8.500 pacientes de 13 estudios que realizaron comparativas entre válvulas mecánicas y bioprotésicas en pacientes de entre 40 y 70 años, el Dr. Paul G. Bannon, del Instituto Baird de Investigación Aplicada sobre Pulmón y Corazón (Newtown, Australia), concluyó que su revisión sistémica avala la “tendencia actual.”

El Dr. Isaac George, MD, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en comunicación por email que, hoy, “la mayoría de los pacientes ahora se presentan en consulta pidiéndonos válvulas bioprotésicas, se trata de pacientes informados, instruidos y que conocen muchos más matices que pacientes de otras generaciones. Esto se debe, en parte, al amplio abanico de información médica disponible hoy en día: Internet, blogs, la televisión, los medios de comunicación.” Los pacientes también vienen con la idea de que una intervención válvula dentro de otra válvula con un dispositivo TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) será una opción para la que precisarán de una segunda intervención, añadió.

Se Aprecian Algunas Diferencias entre los Distintos Tipos de Dispositivos

El meta análisis halló una supervivencia y ausencia de ACV y de endocarditis similar entre ambos tipos de dispositivos. En líneas generales, los pacientes con válvulas mecánicas eran menos propensos a volver a tener que ser intervenidos pero también sufrían más episodios tromboembólicos y hemorragias graves 15 años después de recibir el tratamiento.

Resultados de Pacientes de Mediana Edad 15 Años Después de Recibir el Implante: Válvulas Mecánicas vs. Bioprotésicas

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

“Tradicionalmente, los cirujanos creían que las válvulas tisulares deberían de ofrecerse, solo, a pacientes de más de 70 años de edad para evitar, así, la necesidad y el riesgo de una nueva intervención,” dijo Bannon a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Cuando aparecieron, no obstante, nuevas evidencias sobre la durabilidad de las válvulas y el riesgo reoperatorio, las directrices se hicieron eco de esto y, ahora, la recomendación que se hace es tener en cuentas estas válvulas tisulares en pacientes > 65 años. Nos parece, no obstante, que esta consideración debería de bajarse, todavía más, hasta pacientes de 60 años, así que sí, no cabe ninguna duda de que ha cambiado la práctica clínica.”

Además, otro importante condicionante es que la sustitución quirúrgica de a válvula aórtica acarrea, ahora, un riesgo tan bajo que, incluso en el caso de una nueva intervención, la tasa de mortalidad está por debajo del 10%. Este riesgo, explicó, “está por debajo de la mortalidad descrita por una anticoagulación complicada en hemorrágicas graves para las válvulas mecánicas. Los pacientes de entre 60 y 70 años pueden, por lo tanto, optar por aceptar la posibilidad de una nueva intervención en lugar de resignarse al riesgo de sufrir hemorragias y a las limitaciones de su estilo de vida que impone la anticoagulación. La verdadera realidad es que cada vez más pacientes prefieren no tomar warfarina si se les presenta una alternativa aceptable.”

George coincidió en que la principal razón de optar por una válvula bioprotésica es poder evitar tanto la warfarina como el “efecto deletéreo que tiene el fármaco sobre el estilo de vida de un paciente activo,” sobre todo el potencial que tiene de aumentar la ocurrencia de episodios hemorrágicos en pacientes más jóvenes así como el mayor riesgo de sufrir tromboembolismos en pacientes de mayor edad. “La adherencia al tratamiento, la confusión o la incapacidad de tolerar la anticoagulación son otras importantes razones para intentar evitar una válvula mecánica en la medida de lo posible,” advirtió.

Además, dijo Bannon, “la llegada de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica mínimamente invasiva se espera que reduzca, todavía más, el riesgo de reintervención por adhesiones pericárdicas así como el riesgo de tener que volver a someterse a una esternotomía.”

Aunque las intervenciones válvula dentro de otra válvula podrían ser una forma de gestionar la creciente necesidad de reintervenciones que acarrean las válvulas bioprotésicas, algo que no hemos de olvidar es que estas implantaciones repetidas “han de limitar, progresivamente, el área valvular disponible, lo cual tiene importantes efectos sobre la hemodinámica de pacientes activos más jóvenes y a lo largo de una mayor duración del implante,” advirtió Bannon.

Según George, la suposición de los pacientes de que la intervención válvula dentro de otra válvula es una opción para todos “suele ser una carta blanca reafirmada por médicos no especialistas en la realización de intervenciones TAVR que quizá no estén teniendo en cuenta la válvula, el tamaño, la hemodinámica ni otra anatomía, cuestiones todas ellas que hacen que la intervención válvula dentro de otra válvula TAVR sea de alto riesgo. En cualquier caso, la intervención válvula dentro de otra válvula como segunda intervención de primera línea para retrasar o evitar la realización de una nueva esternotomía en válvulas tisulares es una justificación lógica a la que se acude con frecuencia.”

Dependiendo de las circunstancias, las válvulas bioprotésicas y mecánicas son “ambas buenas opciones,” confirmó George. “El médico debería de presentar una visión no sesgada y permitir al paciente decidir, en función de las prioridades de éste, de la calidad de vida, la adherencia al tratamiento de estos, el temor a una nueva intervención y la durabilidad.” Los médicos deberían de cribar a los pacientes o derivarlos a un especialista TAVR capaz de valorar una posible intervención válvula dentro de otra válvula. Estas implicaciones para el tratamiento al principio de la enfermedad valvular dictarán, en última instancia, la vida del paciente durante los próximos 5, 10 y 20 años.”

La opción de utilizar una u otra válvula depende de las habilidades y resultados de cada cirujano y dicha opción debería de tomarse “con información actualizada y, si es posible, entre el paciente, su cardiólogo y su cirujano de tal forma que el paciente esté totalmente informado.”

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés de Bannon.
• George no declaró conflicto de interés alguno.

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