Un Análisis Comparativo Sugiere que los Inhibidores de la ECA Equivalen a los ARB en Pacientes Sin Insuficiencia Cardíaca
El bloqueo del
sistema reinina-angiotensina-aldosterona con un bloqueador del receptor de
angiotensina (ARB) o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) ofrece protección similar frente a episodios cardiovasculares en pacientes
con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo, según los resultados de un
meta análisis.
|
El Mensaje Según los investigadores, la razón de que los inhibidores de la ECA tengan un estatus preferencial sobre los nuevos ARB es que los ensayos que revelan su beneficio se realizaron en una era en la que los índices de episodios placebo fueron mucho más altos. |
Aunque los inhibidores de la ECA se prefieren a los ARB en las directrices norteamericanas y europeas, los hallazgos ponen el tela de juicio el pensamiento actual de que los ARB son inferiores a los inhibidores de la ECA en la reducción del riesgo de mortalidad o IM, según los investigadores.
“Empezamos con los ensayos sobre inhibidores de la ECA a finales de las los 80 y 90 y comparados con el placebo, los inhibidores de la ECA reducían no solo la mortalidad sino también la ocurrencia de IM,” dijo el investigador principal Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York a TCTMD. “En otras palabras, demostraron tener un profundo efecto. Y los ensayos positivos suelen tener un efecto duradero que se mantiene en todo el mundo, incluidos médicos y directrices.”
Los ARB surgieron más tarde, advirtió, en ensayos aleatorizados realizados entre 2000 y 2010, pero estos ensayos clínicos no revelaron, consistentemente, un beneficio sobre la mortalidad comparados con el placebo, “lo que hizo que muchas personas, incluidos redactores de directrices, dijeran que los inhibidores de la ECA eran mejores y deberían de ser el tratamiento de 1ª línea,” dijo Bangalore.
En el meta análisis, publicado en enero de 2016 en Mayo Clinic Proceedings, los investigadores estudiaron 106 ensayos aleatorizados que inscribieron a 254.301 paciente sin insuficiencia cardíaca. Comparado con el placebo, el tratamiento con inhibidores de la ECA reducía, ostensiblemente, la mortalidad en casi un 11% y la mortalidad cardiovascular en un 17%, con descensos adicionales del riesgo relativo de sufrir IM, ACV, insuficiencia cardíaca, diabetes de nueva aparición y otros puntos finales.
En cambio, los ensayos controlados por placebo con ARB no mostraron tal beneficio. En líneas generales, no se observó efecto alguno sobre la mortalidad por todas las causas ni sobre la mortalidad cardiovascular así como tampoco efecto alguno en el tratamiento de los IM. Los ACV, la insuficiencia cardíaca, la diabetes de nueva aparición redujeron notablemente con la clase de ARB, no obstante.
Este estudio también examinó los ensayos clínicos que hicieron una comparativa entre inhibidores de la ECA y ARB frente a controles activos así como el uno contra el otro. En los estudios de control activo, el uso de un inhibidor de la ECA redujo notablemente el riesgo de IM en un 12% aunque no así la mortalidad ni los IM. En los estudios comparativos directos, los resultados entre ambas clases de fármacos fueron equivalentes.
Un Abismo Generacional
Hablando para TCTMD, Bangalore advirtió que los estudios controlados por placebo con inhibidores de la ECA y ARB se realizaron en épocas distintas. Por ejemplo, en los estudios de inhibidores de la ECA, 18 de los 32 ensayos se realizaron después del año 2000 y solo 9 estudios después de 2005. Los 18 estudios que llevaron a cabo una comparativa de un ARB frente a placebo se realizaron con posterioridad al año 2000, llevándose a cabo 14 estudios después de 2005.
Para entender completamente este “abismo generacional,” los investigadores examinaron el efecto que tiene el índice del efecto placebo sobre los resultados clínicos, advirtiendo que cuanto menor es el índice del efecto placebo, mayor la probabilidad de que el ensayo no revele beneficio alguno sobre los puntos finales de mortalidad ni de IM. El mayor índice de episodios del brazo de control de los estudios de los inhibidores de la ECA explicó la diferencia observada en los ensayos clínicos entre las clases de fármacos, según el grupo. Un análisis de sensibilidad limitado a ensayos clínicos realizados después del año 2000 confirmó esta valoración, no revelando diferencia alguna entre los dos ensayos salvo que los ARB revelando una mejor tolerabilidad que los inhibidores de la ECA.
Cuando se realizaron los ensayos sobre inhibidores de la ECA, las opciones de los hábitos de vida eran muy distintas, dijo Bangalore. “Por aquel entonces había muchos fumadores, por ejemplo,” dijo. “Las directrices eran menos exigentes en lo que al control de la presión arterial se refiere. No se usaban aspirinas ni estatinas, así que cuando empiezas con un grupo de pacientes de alto riesgo es más fácil ver beneficios. Cuando aparecieron los ARB había muchos menos fumadores y las directrices ya habían cambiado.”
Con la llegada de esta nueva era y el cambio experimentado hacia un control más estricto de la presión arterial y de los valores de colesterol entre otros factores de riesgo, se hizo cada vez más difícil ver un descenso importante de la mortalidad o IM con los agentes relativamente más nuevos, dijo Bangalore.
Clases de Fármacos Utilizadas Indistintamente
El Dr. Jan Griffin, del Hospital Johns Hopkins (Baltimore, MD), dijo a TCTMD que cree que los ARB pueden utilizarse indistintamente con los inhibidores de la ECA, aunque en su centro suelen empezar con un inhibidor de la ECA primero. “Solemos optar, primero, por un inhibidor de la ECA como primera opción; no obstante, si los pacientes tienen cierta sensibilidad o reacciones adversas a un inhibidor de la ECA, lo sustituimos por un ARB,” dijo Griffin. “Por ejemplo, los pacientes podrían desarrollar tos seca secundaria a un inhibidor de la ECA, en cuyo caso, un ARB sería la alterativa adecuada. Además, si un paciente ha tolerado bien uno u otro agente, en el pasado, es dicho agente el que solemos usar durante el tratamiento.”
Los inhibidores de la ECA son además más baratos, en su versión genérica, y aunque algunos ARB están fuera de patente, no todos los agentes están disponibles en su versión genérica. Que dicho ARB esté disponible como factor genérico influye en la toma de decisiones clínica, dijo Griffin.
El Dr. James Stein, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin (Madison, WI), dijo que suelen utilizar ARB e inhibidores de la ECA indistintamente para el tratamiento de la hipertensión. Ambos son “igual de seguros y eficaces, tolerándose los ARB un poquito mejor.” Desde el punto de vista de la investigación, el presente análisis “ilustra los peligros de comparar agentes activos indirectamente analizando sus efectos en relación a grupos de control que podrían ser distintos,” dijo Stein a TCTMD.
Fuentes:
Bangalore S,
Fakheri R, Toklu B, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or
angiotensin receptor blockers in patients without heart failure: Insights from
254,301 patients from randomized trials. Mayo
Clin Proc. 2016;91:51-60.
Declaraciones:
- Bangalore dijo haber recibido honorarios de Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Merck, Gilead y Pfizer.
- Griffin y Stein no declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
Read Full Bio
Comments