Un Análisis del SWIFT PRIME Subraya la Importancia de la Idea ‘Tiempo Es Cerebro’ en los ACV Agudos

La utilización de recuperadores de stent para tratar ACV agudos provocados por oclusiones de vasos grandes ha mejorado los resultados funcionales de múltiples ensayos, y un nuevo análisis del ensayo SWIFT PRIME afirma que una reperfusión más rápida es mejor.

En el brazo que recibió el recuperador de stent, el 91% de los pacientes tratados a las 2 horas y media alcanzaron una cierta independencia funcional a los 90 días, tal y como aseguraron el Dr. Mayank Goyal (Universidad de Calgary, Canadá) y sus colegas.

El índice cae a razón de un absoluto 10% durante la siguiente hora, no obstante, y a razón  de un absoluto 20% para cada demora de 60 minutos más, aseguraron en Internet el pasado 19 de abril de 2016 previo a la publicación impresa en Radiology.

“El tiempo es cerebro,” dijo Goyal a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Este efecto es muy poderoso.”

Por esta razón, hemos de centrar nuestra atención en optimizar el flujo de trabajo para eliminar demoras, según Goyal y sus colegas, algo que se logró en los 39 hospitales del SWIFT PRIME tras fijar objetivos de tiempo agresivos, proporcionar feedback a tiempo real e implementar un programa de mejora continua de la calidad.

Ese éxito en reducir los tiempos en distintos centros “sugiere que puede hacerse,” dijo Goyal, que advirtió que incluso tiempos más cortos serían posibles en la práctica diaria porque la participación en un ensayo, en ocasiones, enlentece el flujo de trabajo. “No cabe duda,” añadió, “que precisará de un equipo de trabajo, de formación y de compromiso.”

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Jeffrey Carpenter (Universidad de West Virginia, Morgantown, WV), investigadores del ensayo pero no implicado en el presente estudio, dijo que alcanzar los tiempos de proceso vistos en el SWIFT PRIME es todo un reto pero que puede hacerse en centros ya equipados para administrar tratamientos endovasculares de los ACV.

En su centro, acelerar el flujo de trabajo no precisó de recursos adicionales. Cambiar la forma de tomar la decisiones y de realizar ciertas tareas, paralelamente y no secuencialmente, fue la clave para acortar los pasos que transcurren desde la llegada de un paciente a urgencias hasta que se abre el vaso taponado, dijo.

En lugar de esperar a que las imágenes de perfusión se procesaran por completo antes de proceder a activar al equipo de ACV, por ejemplo, su grupo activó primero a este equipo antes de tener las imágenes. Solo esto ahorró 10 minutos, que terminan siendo claves cuando vemos las ventanas de tiempo precoces, dijo Carpenter.

“Todo se basa en coordinar los recursos existentes,” dijo.

Los Primeros Ensayos Confirman la Necesidad de un Tratamiento Más Rápido

Los primeros ensayos sobre tratamientos endovasculares para el manejo de ACV agudos, incluidos el IMS III y el SYNTHESIS Expanded, no lograron confirmar un beneficio sobre, solo, la trombolisis IV pero también demostraron que había mucho margen de mejora en lo que al flujo de trabajo y a un tratamiento más rápido se refiere.

Basado en esas lecciones, SWIFT PRIME fue diseñado con un programa para acelerar el flujo de trabajo. La diana principal de eficiencia en el flujo de trabajo fue un tiempo desde la adquisición de imágenes hasta la punción inguinal inferior a 70 minutos.

Esta atención puesta sobre la velocidad probablemente contribuyó a los resultados del ensayo de 196 pacientes, que fue interrumpido, prematuramente, después de revelar que la incorporación de la trombectomía con el recuperador de stent Solitaire (Covidien) a un proceso de trombolisis IV mejoraba los resultados funcionales comparado con, solo, la trombolisis IV.

En el presente estudio, Goyal y sus colegas escarbaron en el tiempo transcurrido en cada paso del proceso del manejo de pacientes y analizaron el impacto que tuvo el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento en los resultados.

El tiempo medio transcurrido desde la adquisición de imágenes válidas hasta la punción inguinal en el ensayo fue de 52 minutos, alcanzándose la diana inferior a 70 minutos en el 61% de los pacientes.

Una mayor velocidad en el tratamiento, evaluado utilizando el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la reperfusión o desde la obtención de imágenes válidas hasta la reperfusión, se asoció a una mayor probabilidad de alcanzar cierta independencia funcional, definida como una puntuación de 0 a 2 en la Escala modificada Rankin al cabo de 90 días.

Los investigadores también analizaron el impacto que tuvo derivar pacientes para recibir tratamiento endovascular. La mayoría de los pacientes del ensayo (64%) acudieron directamente a un centro capaz de realizar tratamientos endovasculares, pero el resto fue trasladado desde un centro de derivación donde se inició la trombolisis IV. El traslado se asoció a una importante demora en la llegada al centro capaz de realizar tratamientos endovasculares que se vio, solo parcialmente, compensada por tiempos más cortos durante algunas partes del flujo de trabajo posteriores a la derivación. En última instancia, el tiempo medio transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la punción inguinal fue de unos 100 minutos más para los pacientes trasladados (275.0 vs 179.5 minutos; P < 0.001).

Tras el Reciente Éxito Cardiovascular se Esconden Tratamientos Más Rápidos y Mejores Dispositivos

Goyal y sus colegas señalan que el flujo de trabajo fue mucho más rápido en el SWIFT PRIME que en anteriores ensayos endovasculares. En el IMS III, por ejemplo, el intervalo transcurrido entre la aleatorización y la reperfusión fue de 182.5 minutos; fue de, solo, 54 minutos en el SWIFT PRIME. Otros recientes ensayos, como el MR CLEAN, el ESCAPE, el EXTEND-IA y el REVASCAT también han confirmado beneficios derivados del tratamiento endovascular, siendo un hilo conductor tratamientos más rápidos.

La clave para acelerar el proceso es realizar actividades paralelamente, tanto según Carpenter como los autores del estudio.

Garantizar que el flujo de trabajo se mantiene optimizado depende de varios factores, dijo Goyal. Deberíamos de crear un sistema para que los pacientes más propensos a necesitar tratamiento endovascular llegasen directamente a un centro capaz de proporcionar este tratamiento, además dicho centro debería de contar con un equipo integral de profesionales que entendiesen el papel que juega cada uno de ellos y que se centrara, solo, en ser eficaz. Además, dijo, deberíamos de centrarnos en la toma rápida de imágenes relevantes así como en un sistema que nos permita recibir el feedback para poder seguir mejorando en todos estos procesos.

En el centro de Carpenter, se celebran reuniones mensuales para repasar todos los casos endovasculares y poder abordar cualquier cuestión relacionada con el flujo de trabajo que pudiese derivar en tiempos más prolongados.

Carpenter dijo que las mejoras hechas en el flujo de trabajo no cuentan, no obstante, toda la historia en lo que se refiere al reciente éxito del tratamiento endovascular en los ensayos clínicos. Los nuevos dispositivos, sobre todo los recuperadores de stent, son superiores a los dispositivos utilizados en los primeros ensayos para lograr las reperfusiones, dijo.

“El tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento y la recanalización son los dos motores principales,” concluyó. “Casi todo lo demás puede desecharse.”

Fuente:

• Goyal M, Jadhav AP, Bonafe A, et al. Analysis of workflow and time to treatment and the effects on outcome in endovascular treatment of acute ischemic stroke: results from the SWIFT PRIME randomized controlled trial. Radiology. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• SWIFT PRIME viene avalado por Covidien (now Medtronic).
• Goyal dijo que su centro había recibido pagos de Covidien y Medtronic, que él había recibido pagos de Covidien, Stryker y MicroVention por su labor de consultor y pagos de GE Healthcare por patentse; Goyal dijo, también, tener participaciones accionariales u opciones sobre acciones en Quikflo Health.
• Carpenter no declaró conflicto de interés alguno.

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