Un Estudio Analiza el Éxito y el Fracaso Quirúrgico del Abordaje Híbrido en PCI por Oclusiones Totales Crónicas

Más de 9 de cada 10 pacientes con oclusiones totales crónicas (OTC) pueden ser tratados, con éxito, mediante un abordaje “híbrido” en intervenciones coronarias percutáneas (PCI), según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 2 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

“El abordaje híbrido en PCI por OTC hace uso de 4 características angiográficas principales (ambigüedad del casquete, proximal, longitud de la lesión, calidad del vaso distal y presencia de colaterales ‘intervencionistas’ satisfactorias) para determinar la estrategia inicial óptima de PCI por OTC,” aseguran el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de Veteranos de Dallas (Dallas, TX) y sus colegas. “Si la estrategia inicial de cruzamiento no resulta satisfactoria, se recomienda cambiar, rápidamente, a estrategias, técnicas y tratamientos alternativo.”

Los investigadores se centraron en 380 casos híbridos de PCI por OTC realizados en 4 centros que gestionaban muchos casos en EE.UU., entre enero de 2012 y septiembre de 2014. Los datos se recopilaron prospectivamente y retrospectivamente como parte del Registro Global Prospectivo del Estudio de Intervenciones en Oclusiones Totales Crónicas (PROGRESS CTO).

Los Fracasos se Deben a Anatomías Complejas

El éxito quirúrgico, alcanzado en el 91.3% de la cohorte, se definió como una estenosis angiográfica residual<30% con flujo anterógrado TIMI 3 a través de la vena con OTC y sus ramas principales/mayores en ausencia de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad intrahospitalaria, IM con onda Q, revascularización del vaso diana-RVD condicionado clínicamente (PCI o CABG), taponamiento cardíaco que precisó pericardiocentesis, o ACV como resultado de la intervención).

Entre los 347 pacientes sometidos, con éxito, a PCI por presentar cuadros de OTC y los 33 pacientes sometidos a intervenciones fallidas, las características clínicas tales como la edad, el sexo y las comorbilidades fueron similares. Aún así los casos fallidos implicaron más características angiográficas desafiantes (tabla 1).

Tabla 1. Características Angiográficas de Pacientes intervenidos mediante PCI por presentar Cuadros de OTC

 

En total, 23 de los fracasos (70%) se debieron a una razón distinta de las complicaciones; cinco acarrearon un flujo TIMI <3 tras el cruzamiento y 21 fueron resultado de la incapacidad de cruzar la lesión. Diez fracasos (30%) se debieron a MACE intrahospitalarios incluidas 2 muertes, 4 IM, 4 casos de taponamiento que precisaron pericardiocentesos y 1 nueva PCI. No hubo ningún ACV. Hubo perforaciones en el 12.1% de los casos fracasados y en el 2.6% de los casos con éxito (P = .019).

Las intervenciones fallidas también fueron menos eficaces que las PCI, de éxito, por cuadros de OTC, acarreando valores más altos de la media para:

• El uso de contraste (355 frente a 235 mL; P < .001)
• El tiempo de fluoroscopia (69 frente a 38 mins; P < .001)
• La dosis de radiación, tanto el kerma en aire (5.2 frente a 3.1 Gy; P = .001) como el producto dosis-área (400 frente a 265 Gy/cm²; P = .003)
• El tiempo quirúrgico (158 frente a 105; P < .001)

La técnica de abordaje anterógrado con el alambre-guía fue la técnica inicial de cruzamiento más habitual (62%), seguida del abordaje retrógrado (22%) y de la disección anterógrada y la reentrada (16%). Aparte de que la muerte, fue más habitual en pacientes sometidos, inicialmente, a abordaje retrógrado, tanto los niveles de éxito como las complicaciones fueron similares entre las 3 técnicas de cruzamiento. Para el 70% de los casos fallidos, se intentaron, al menos, 2 técnicas de cruzamiento antes de declarar el fracaso.

¿Por Qué un Abordaje Híbrido?

Según el Dr. Brilakis, el abordaje híbrido es una mejora con respecto a las primeras estrategias de PCI por OTC por varias razones. “En primer lugar, pone de manifiesto la importancia primaria que tiene la inyección doble para las PCI por OTC,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email. “En segundo lugar, utiliza la característica angiográfica de la OTC para guiar la selección de la estrategia de cruzamiento inicial. En tercer lugar, permite (y fomenta) la conversión inicial a una estrategia de cruzamiento alternativa cuando fracasa la estrategia de cruzamiento inicial.”

Dado que el fracaso es más frecuente en pacientes con anatomías complejas, recomendó a los operadores de centros menos experimentados que empezaran realizando casos más sencillos.

El Dr. Brilakis también dio varios consejos para optimizar los resultados de PCI híbridas en el manejo de OTC.

“La forma más sencilla y efectiva de evitar las complicaciones es utilizar inyecciones dobles en la mayoría (si no, en todos) los casos de PCI por OTC, explicó. “Esto permite entender mejor la posición del equipo pudiendo llegar a evitar perforaciones u otras complicaciones.” Estar pendiente y adaptarse al feedback que obtengamos de cada caso son las claves, añadió el  Dr. Brilakis.

Los abordajes iniciales de las PCI por OTC resaltaron la importancia de la “meticulosidad y persistencia”, según explicó el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica concedida a TCTMD, mientras que el abordaje híbrido “es una técnica mucho más rápida.” La estrategia más flexible emparejada con avances en la obtención de imágenes que reducen la radiación “nos ha dado mucho más margen que intentar hacerlo, todo, de una sentada, con cualquier técnica, permitiéndonos pasamos de una técnica a otra,” dijo, añadiendo que aunque las PCI híbridas por OTC se originaron, principalmente, en EE.UU., ahora se utilizan en todo el mundo.

Mirando al Futuro

Aunque el abordaje híbrido parece aumentar las probabilidades de éxito de pacientes con anatomías complejas, “estaría bien poder refinar el algoritmo un poco más” para que la técnica inicial de cruzamiento tenga éxito sin tener que echar mano de operadores que tengan que pasar a una segunda línea de tratamiento, advirtió el Dr. Moses.

Mejores alambres-guía, sobre todo de la familia Gaia (Asahi Intecc; Nagoya, Japón), están ahora “desarrollándose para abordajes anterógrados…han aumentado la frecuencia de uso del tratamiento anterógrado en Japón, reduciendo la del abordaje retrógrado. Por eso la distribución del tratamiento en esta seria podría cambiar durante los próximos años,” sugirió.

El Dr. Brilakis también mencionó otros dispositivos “El catéter MultiCross y CenterCross (Roxwood Medical; Redwood City, California) es capaz de mejorar, notablemente, el soporte del alambre-guía,” dijo. Además, “Threader (Boston Scientific) es un combo de balón y microcatéter que permite cruzar oclusiones ‘no cruzables con balón’.”

Nota: El coautor del estudio, Dr. Dimitri Karmpaliotis, es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma TCTMD.

 

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Fuente:
Sapontis J, Christopoulos G, Grantham JA, et al. Procedural failure of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: insights from a multicenter US registry. Cath Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Elsevier, Somahlution, St. Jude Medical y Terumo y subvenciones para su investigación de Guerbet e Infraredx. Su esposa es empleada de Medtronic.
• El Dr. Moses dijo ser consultor colaborador de Abbott y Boston Scientific.

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