Un Estudio Arroja Luz sobre el Uso de las Pruebas de Esfuerzo Post-PCI en el Sistema de Salud de Veteranos

Casi 4 de cada 10 pacientes tratados dentro del sistema de asistencia sanitaria de veteranos se someten a pruebas de esfuerzo en los dos años siguientes a haberse sometido a una PCI (intervención coronaria percutánea), según un estudio publicado en Internet el pasado 21 de julio de 2015, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Aún así, el uso de las pruebas de esfuerzo en el sistema de Veteranos está mucho más en consonancia con el índice esperado de síntomas recurrentes observado en sistemas de pago.

“Una suposición común es que la forma en la que se reembolsa esta asistencia acarrea abusos,” tal y como aseguró el Dr. Steven M. Bradley, del Sistema de Asistencia Sanitaria del este de Colorado (Denver, Colorado) en entrevista telefónica con TCTMD. “En este estudio quitamos los reembolsos de la ecuación, pero aún así seguimos viendo una variación a nivel de los centros que no terminamos de entender.”

Los Criterios de Uso Apropiado de 2013 desarrollados por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y otras asociaciones describen las pruebas de esfuerzo dentro de los 2 años que suceden a una PCI como “inapropiadas” en ausencia de síntomas nuevos o progresivos.

El Dr. Bradley y sus colegas analizaron los patrones en las pruebas de esfuerzo utilizando para ello datos del programa CART (Programa para Evaluación Clínica, Información y Seguimiento de Veteranos) de10.293 veteranos no aptos para recibir Medicare que fueron sometidos a una PCI en 55 hospitales entre octubre de 2007 y junio de 2010.

Se observa Variación entre Diferentes Centros

En líneas generales, el 21.8% de los pacientes veteranos se sometieron a una prueba de esfuerzo dentro de un año y el 37.9% a una prueba de esfuerzo dentro de un período de 2 años. Las pruebas de esfuerzo se realizaron mediante imágenes nucleares en casi el 80% de los pacientes.

Los pacientes que se sometieron y aquellos que no a una prueba de esfuerzo en un período de dos años eran parecidos, aunque sí se confirmó un mayor índice de depresión concurrente en el grupo sometido a la prueba de esfuerzo (del 45.3% frente al 40.8%; P < .001).

En aquellos pacientes que se sometieron a una prueba de esfuerzo, se volvió a realizar una angiografía coronaria y una nueva PCI antes de la citada prueba en índices del 14.2% y 6.9%, respectivamente. Durante los 90 días que siguieron a la prueba de esfuerzo, el 19.3% de los pacientes se sometieron a una angiografía coronaria y el 9.1% a una PCI.

El índice medio de realización de una prueba de esfuerzo en los dos años que siguieron a la PCI fue del 38.3%, oscilando el uso entre el 26.5% y el 59.0%. Cuando los hospitales fueron divididos en cuartiles según el uso más bajo o más alto de todos de las pruebas de esfuerzo, los índices medios fueron del 29%, 37%, 41% y 47%, respectivamente. Tras el ajuste de los riesgos, los índices de la realización de pruebas de esfuerzo variaron del 28.5% al 55.2%, y ¼ parte de los hospitales tenían un uso estandarizado por los riesgos que se apartó, significativamente, de la media (el 14.5% de los hospitales por debajo y el 10.9% por encima).

Desde el 60º día hasta 2 años después de la PCI, los índices de mortalidad por todas las causas e IM estuvieron en torno al 5.1% y 4.5%, respectivamente. Los índices de pruebas de esfuerzo estandarizadas por los riesgos a nivel de los centros no tuvieron, absolutamente, nada que ver con la mortalidad (P = .08) ni con los IM (P = .14) estandarizada por los riesgos a nivel de cada centro.

Los Motivos de Esta Variación No están Claros

Según el Dr. Bradley y sus colegas, estudios anteriores de pruebas de esfuerzo post-PCI en entornos de pago revelan que los índices de pruebas de esfuerzo no son consistentes con el índice de síntomas recurrentes, sometiéndose más del 35% de los pacientes a pruebas de esfuerzo al cabo de un año y casi el 60% a pruebas de esfuerzo a los 2 años de haber sido sometidos a una PCI.

Los índices observados del sistema sanitario de veteranos son más bajos que los de los sistemas de pago y se acercan más a los índices descritos de síntomas recurrentes post-PCI. Un informe del Registro Dinámico reveló que el índice de síntomas recurrentes en la práctica clínica rutinaria un año después de la PCI está en torno al 20%.

En lo que a la variación observada entre hospitales se refiere observada en el presente estudio, el Dr. Bradley citó la influencia de factores culturales, la falta de familiaridad con las directrices y las diferencias descritas tanto en la formación como en los hábitos de los proveedores como posibles factores contribuyentes, todos los cuales podrían concurrir hablemos, o no, de servicios de pago. Además, aunque las cuestiones relacionadas con la preferencia de los propios pacientes y las excepciones hechas para ciertos pacientes podrían, en principio, condicionar las pruebas de esfuerzo en esta población, todo esto no basta para justificar “las variaciones hasta este punto,” añadió.

¿Implicaciones para Otros Sistemas?

Aunque algunos estudios en el marco de servicios de pago han confirmado “una cascada diagnóstica a terapéutica” en la que los índices de pruebas se asocian a una mayor intervención terapéutica, incluidas las PCI, los hallazgos del sistema de Veteranos revelan la existencia de una relación inversa entre los índices de pruebas de esfuerzo de los centros y el subsiguiente uso de angiografías coronarias y PCI.

“Estos hallazgos sugieren que una cascada diagnóstica a terapéutica para el manejo de la EAC (enfermedad arterial coronaria) es menos prevalente dentro del sistema de Veteranos,” aseguran. “Además, tanto las angiografías coronarias como las PCI previas a las pruebas de esfuerzo son más habituales en centros con índices más bajos de uso de pruebas de esfuerzo. Estos hallazgos sugieren que las estrategias diagnósticas invasivas podrían sustituir, parcialmente, los abordajes no invasivos en centros de veteranos con índices de uso más bajos de pruebas de esfuerzo; no obstante, los índices de angiografías coronarias y PCI no fueron lo bastante altos como para explicar todos los usos más bajo de pruebas de esfuerzo en estos centros.”

Cabe destacar, aseguran el Dr. Bradley y sus colegas que el estudio deja abierta la cuestión de si las diferencias descritas a nivel de los centros en lo que a la realización de pruebas de esfuerzo post-PCI sugieren una sobre o infra-utilización del tratamiento.

“Estos hallazgos sugieren que las oportunidades para optimizar el uso de las pruebas de esfuerzo siguen estando presentes en sistemas integrales de asistencia sanitaria,” concluyen.

“Sistemas como el de Veteranos y otros que son, ya, integrales arrojan mucha luz sobre cómo podríamos terminar a medida que el sistema de asistencia sanitaria va alejándose del modelo de servicios de pago,” observó el Dr. Bradley. “Estudios como el nuestro nos ofrecen la oportunidad de saber cómo podríamos seguir mejorando más allá de cambiar, únicamente, las estructuras de reembolsos.”

Fuente:
Bradley SM, Hess E, Winchester DE, et al. Stress testing after percutaneous coronary intervention in the Veterans Affairs healthcare system: insights from the Veterans Affairs clinical assessment, reporting, and tracking program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

•  Este estudio viene avalado por premios del Departamento de Investigación y Desarrollo Sanitarios en el Sistema de Salud de Veteranos
• El Dr. Bradley no declaró conflicto de interés alguno.

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