Un Estudio Asegura que Muchos Ingresos en la UCI de Pacientes IAM son Innecesarios

El hecho de que un paciente sea, o no, hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) varía, enormemente, de un hospital norteamericano a otro, según un estudio publicado en Internet el pasado 11 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. El uso de las UCI hospitalarias no parece influir en el riesgo de mortalidad intrahospitalaria pero sí se asocia a un mayor uso de tratamientos en unidades de cuidados intensivos.

“Estos hallazgos sugieren una cierta incertidumbre en torno al uso apropiado de estos recursos intensivos así como la necesidad de optimizar el triaje de la UCI para aquellos pacientes que sí se beneficiarán,” aseguran el Dr. Harlan M. Krumholz, del Hospital de Yale-New Haven Hospital (New Haven, CT) y sus colegas.

Los investigadores analizaron retrospectivamente los datos de 114.136 hospitalizaciones por IAM entre 2009 y 2010 en 307 hospitales participantes en la base de datos de altas hospitalarias Premier. Los hospitales fueron divididos en cuartiles según la proporción de pacientes víctimas de IAM que fueron hospitalizados, directamente, en la UCI, definida como una sala con acceso a una cama UCI médica, coronaria, quirúrgica o general durante el primer día de ingreso hospitalario.

La proporción media de pacientes hospitalizados en la UCI fue del 48%, aunque esta cifra osciló entre el 0% y el 98% en cada centro y entre el 20% y el 71% entre diferentes cuartiles. La media de hospitalizaciones en la UCI fue la más alta de todas en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) (75%), seguida de aquellos sometidos, o no, a revascularización (67% y 38%, respectivamente) y en aquellos víctimas de NSTEMI (35%). Dentro de cada uno de estos grupos de pacientes, no obstante, se observó una importante variación entre uno y otro centro.

Desconexión entre el Uso de la UCI y los Resultados

En toda la cohorte víctima de IAM, los índices de mortalidad intrahospitalaria estandarizados por el riesgo fueron, casi, idénticos en los 4 cuartiles de uso de UCI: del 6.0%, 6.0%, 6.1% y 5.9% desde el cuartil más bajo de todos hasta el más alto (P = .73). Se observó esta misma tendencia para el subgrupo de pacientes no hospitalizados en la UCI.

En el subgrupo de pacientes hospitalizados en la UCI, no obstante, el índice de mortalidad estandarizada por los riesgos fue el menor de todos entre aquellos hospitales con un mayor uso de sus UCI (6.5%) aumentando en aquellos cuartiles con un menor uso de UCI (del 7.1%, 7.9% y 8.7%, respectivamente; P < .01).

En líneas generales, la proporción de pacientes que recibieron tratamientos particulares aumentó a medida que aumentaba el uso de las UCI, desde los cuartiles más bajos hasta los más altos de todos (P < .05 para todos). Estos incluyeron:

• Ventilación mecánica, salvo ventilación de presión positiva no invasiva: del 13% al 16%
• Vasopresores y/o inótropos IV: del 17% al 21%
• Bombas de balón intra-aórtico: del 4% al 7%
• Catéteres arteriales pulmonares: del 4% al 5%
• Cualquiera de los cuatro tratamientos: del 21% al 26%

Estas tendencias se invirtieron en el subgrupo de pacientes hospitalizados en la UCI utilizándose pocos tratamientos a nivel hospitalario en aquellos centros con un mayor uso de las UCI.

“Además de los similares índices de mortalidad observados en el grupo general de pacientes víctimas de IAM y en el subgrupo no-UCI de pacientes víctimas de IAM, estos resultados sugieren que cuando menos, los hospitales que ingresan a muchos más pacientes en la UCI podrían estar ingresando a un grupo de pacientes con indicaciones más débiles para recibir tratamientos intensivos,” aseguran los autores.

En la Era Actual Necesitamos un Cierto Refinamiento

Antes de la introducción de las UCI, la mortalidad precoz y las complicaciones eran algo habitual en el manejo de pacientes víctimas de IAM. La adopción de estas unidades mejoró los resultados, pero “si tenemos en cuenta la significativa evolución que ha tenido la atención clínica y la base empírica para el manejo de IAM, el valor que tienen estas UCI para muchos de estos pacientes en la práctica contemporánea garantiza una inspección más de cerca,” aseguran el Dr.  Krumholz y sus colegas.

“Aunque el manejo crítico puede ser una intervención que salve la vida a determinados pacientes, quizá no sirva para todos los pacientes, aseguran. “La decisión de utilizar una UCI es importante no solo por sus recursos intensivistas sino también porque las UCI plantean, potencialmente, riesgos inherentes para los pacientes. Nuestros hallazgos sugieren que podríamos no estar utilizando, óptimamente, estos recursos altamente especializados.”

La enorme disparidad en el uso de UCI descrito entre subgrupos de pacientes IAM sugiere que las diferencias se deben a factores hospitalarios y no a factores de los propios pacientes, aseguran los autores, incluidas “consideraciones sobre la disponibilidad de camas, los deseos de los pacientes, los incentivos de los médicos y las diferentes opiniones sobre cuáles son las mejores prácticas.”

El estudio “sugiere una oportunidad en la que mejorando el triaje podríamos mejorar, también, la utilización de recursos sin minar los resultados,” aseguran, apuntando a la posibilidad de acometer esfuerzos que actúen tanto sobre los médicos como sobre los hospitales.

“En cuanto a los proveedores, quizá estos necesiten fuerzas renovadas sobre el uso de una estratificación adecuada del riesgo para pacientes víctimas de IAM durante la presentación de estos cuadros,” advierten los investigadores. Existe otra oportunidad a nivel hospitalario, añaden, advirtiendo que “para muchos pacientes hospitalizados en UCI para ser monitorizados y poder evitar complicaciones, una estrategia de tratamiento intermedio como por ejemplo unidades de cuidados intermedios o unidades generales de telemetría podrían ser una alternativa igual de segura e incluso más rentable.”

Por último, aseguran los autores, los estudios que realicemos en el futuro deberían de identificar las causas de esta disparidad en el uso de UCI, cuáles son los pacientes más propensos a extraer este o aquel beneficio y en qué momento desaparece el valor añadido que aporta una estancia en la UCI.

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Fuente:
Chen R, Strait KM, Dharmarajan K, et al. Hospital variation in admission to intensive care units for patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por subvenciones del Centro Nacional de Ciencias Avanzadas Translacionales, el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre y por la Fundación para la Investigación Médica de Patrick y Catherine Weldon Donaghue
• El Dr. Krumholz dijo haber suscrito contratos en materia de investigación con Johnson & Johnson y Medtronic a través de la Universidad de Yale para desarrollar métodos de compartición de datos de ensayos clínicos como presidente de la junta asesora científica cardíaca de UnitedHealth.

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