Un Estudio Cuestiona las Pruebas Rutinarias de Urgencias Aceptada desde Hace Tiempo en Pacientes con Dolor Torácico
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Las pruebas rutinarias de esfuerzo para detectar cuadros de isquemia en pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico o disnea podrían no ser necesarias, tal y como sugiere un estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 1 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Imaging. Además, los investigadores descubrieron que una revascularización precoz no se corresponde con un beneficio sobre la supervivencia.
El Dr. Wael A. Jaber, MD, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), y sus colegas hicieron seguimiento de 5.354 pacientes consecutivos (58.7% mujeres; media de edad, 59 años) que acudieron a urgencias hospitalarias con un cuadro de dolor torácico (83.8%) o disnea (30.2%) entre octubre de 2004 y septiembre de 2011. Los pacientes se sometieron a una prueba de imágenes de perfusión miocárdica (IPM) tras, al menos, dos pruebas negativas de los valores de troponina T y ECG no diagnósticos. La distribución de la puntuación de riesgo TIMI basal fue la siguiente:
- TIMI 0 ó 1: 58.8%
- TIMI 2: 19.9%
- TIMI 3: 14.3%
- TIMI 4 ó 5: 7.0%
Una cuarta parte de los pacientes debutó con EAC (enfermedad arterial periférica) (23.1%) o diabetes (25.6%). Los pacientes que se sometieron a revascularizaciones precoces eran más mayores y solían ser varones y tener una mayor prevalencia de diagnósticos cardiovasculares comórbidos, una fracción de eyección (EF) media más baja y más defectos severos en la perfusión. Entre los pacientes con isquemia inducible (≤ 5% miocardio isquémico), la revascularización precoz se asoció al sexo masculino, a la EAC conocida, a la hiperlipidemia, a puntuaciones TIMI más altas, a una mayor EF y a defectos más severos de la perfusión.
Se confirmaron IPM anómalas (EF < 45%) en el 19.7% de los pacientes; la carga isquémica fue > 5% en 479 pacientes (9%) y > 10% en 193 pacientes (3.6%).
La incidencia y grado de miocardio isquémico aumentaron con puntuaciones TIMI más altas. No obstante, la capacidad de las IPM de detectar isquemia inducible fue baja en pacientes de bajo riesgo, revelador de una incidencia del 4.9% en pacientes con puntuaciones TIMI de 0 a 1 y del 9.5% en aquellos con puntuaciones TIMI=2, y solo moderada para los pacientes de mayor riesgo, y del 19.6% en pacientes con puntuaciones TIMI ≥ 3. Se observó un patrón similar para la detección de isquemia de carácter entre moderado y severo (≥ 10% miocardio isquémico; P < .001 para puntuaciones TIMI ≤ 2 frente a ≥ 3).
A los 30 días de la obtención de las IPM, se realizaron angiografías invasivas en el 9.9% de los pacientes, de quienes el 47.7% presentaba EAC obstructiva. Los pacientes con isquemia inducible arrojaron índices más altos de angiografía (del 74.4% frente al 1.2%) y EAC obstruciva CAD (del 52.1% frente al 34.0%) que aquellos con IPM normales.
“Por eso, incluso en pacientes con evidencias de isquemia, normalmente, no se encontraron cuadros significativos de EAC angiográficas en subsiguientes angiografías coronarias,” según el Dr. Jaber y sus colegas.
No hay Nexo alguno entre Revascularización Precoz y Mortalidad
La presencia de severidad de EAC obstructiva aumentó en consonancia con las puntuaciones TIMI. Se observaron tendencias similares para pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo, enfermedad de 3 vasos o enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda proximal así como para pacientes derivados para ser sometidos a angiografías (P < .001 para todas las tendencias).
A los 30 días, falleció el 0.1% de los pacientes. Un total del 3.5% fueron sometidos a revascularizaciones coronarias, presentando el 8.6% de los pacientes revascularizados IPM normales. La mortalidad, en un seguimiento medio que se hizo de 3.4 años fue del 6.5% y del 11.2% en el subgrupo sometido a revascularizaciones precoces. La isquemia inducible y la revascularización precoz no se asociaron a la mortalidad tras el ajuste multivariado, si bien una mayor EF sí se asoció a una peor supervivencia (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.97; IC del 95% 0.97-0.98).
El análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión de 141 pacientes con revascularización precoz e isquemia inducible confirmó la falta de una relación entre la necesidad de revascularización y la mortalidad (CRI 1.00; IC del 95%0.49-2.07).
Los Hallazgos del Estudio Fomentan el Envío de ‘Emails Peyorativos’
“Basándonos en nuestras observaciones, la mayoría de pacientes que acuden a urgencias con síndromes de dolor torácico, biomarcadores cardíacos negativos y ECG no diagnósticos deberían de tratarse como pacientes ambulatorios con posible EAC estable y no como pacientes con posible SCA (síndrome coronario agudo),” aseguran el Dr. Jaber y sus colegas.
Además, añaden, “estos hallazgos hacen difícil justificar la realización rutinaria de pruebas provocativas para todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jaber dijo que ya ha recibido “un montón de emails peyorativos” sobre este asunto. “Pero no pasa nada. Creo que, como médicos, es mejor que nos vigilemos entre nosotros y aceptemos el futuro que alguien externo nos diga lo que tenemos que hacer,” añadió.
Las directrices en torno a la realización de pruebas nucleares de esfuerzo se diseñaron en un momento previo al uso de marcadores bioquímicos, en urgencias, tales como la troponina, explicó el Dr. Jaber. Por eso, aboga por una revisión de las directrices y de los criterios de uso apropiado. Podría haber más cambios si el uso de troponina de alta sensibilidad, frecuente en Europa, empieza a utilizarse más en Estados Unidos, añadió. En ese momento, predijo, “el valor de someter a pruebas de esfuerzo a estos pacientes sería cada vez menor ya que una prueba con un biomarcador más sensible sería capaz de captar cualquier cantidad de isquemia miocárdica.”
Sería ideal ver un ensayo diseñado en el que pacientes de urgencias de 5 ó 6 hospitales se someten a casi cualquier prueba, CK-MB, troponina, troponina de alta sensibilidad y pruebas de esfuerzo, “para averiguar si hay un valor incremental para cada uno de estos pasos,” concluyó el Dr. Jaber. “Seguimos añadiendo más y más pruebas pero no sabemos dónde encajarlas.”
Fuente:
Cremer PC,
Khalaf S, Agarwal S, et al. Myocardial perfusion imaging in emergency
department patients with negative cardiac biomarkers: yield for detecting
ischemia, short-term events, and impact of downstream revascularization on
mortality. Circ Cardiovasc Imaging.
2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Jaber no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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