Un Estudio de Registro Analiza el Papel que juega la Fibrinólisis en Pacientes STEMI con Tiempos de Traslado Más Largos

Solo la mitad de los pacientes STEMI derivados de un hospital comunitario a un centro que realiza PCI primarias lograron un tiempo puerta-balón inferior a 120 minutos cuando los tiempos de traslado interhospitalario sobrepasaron los 30 minutos, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 8 de diciembre de 2014, previo a su edición impresa en JAMA: Internal Medicine. Además, entre los pacientes aptos con tiempos estimados de traslado entre 30 y 120 minutos, la fibrinólisis se asoció a más hemorragias y a ninguna ventaja sobre la mortalidad, comparado con la PCI.

“En EE.UU., ni la fibrinólisis ni las PCI primarias se utilizan, de manera óptima, para alcanzar los objetivos de reperfusión que recomiendan las directrices,” aseguran los autores. “Para aquellos pacientes que tienen pocas probabilidades de someterse, de forma precisa y en el momento adecuado, a una PCI primaria, la fibrinólisis pre-traslado, seguida de un traslado rápido para realizar una angiografía, podría ser una opción de reperfusión cuando los posibles beneficios de realizar una reperfusión, en el momento oportuno y adecuado, superan los riesgos hemorrágicos.”

El Dr. Amit N. Vora, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y sus colegas identificaron a 22.481 pacientes STEMI aptos para someterse a una PCI primaria o para ser fibrinolizados que fueron trasladados de 1.771 centros derivadores a 366 centros receptores de cuadros de STEMI pertenecientes a la base de datos del Registro ACTION-GWTG (Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Angiográficos Agudos-Iniciativa Conozca las Directrices), entre julio de 2008 y marzo de 2012.

Los Tiempos Largos de Traslado Obstaculizan la Atención Óptima

En líneas generales, tanto el 29.5% de los pacientes fibrinolizados como los restantes fueron trasladados, directamente, para someterse a una PCI primaria. El tiempo medio de traslado interhospitalario fue de 57 minutos, siendo la distancia interhospitalaria media de 77 km. Tanto los tiempos de traslado en ambulancia como las distancias recorridas fueron más largos para aquellos pacientes que fueron fibrinolizados antes del traslado que para aquellos que fueron sometidos a una PCI primaria.

Casi la mitad (51.3%) de los pacientes STEMI que fueron directamente trasladados estaban dentro del tiempo puerta-balón recomendado por las directrices de 120 minutos, si bien a medida de que el tiempo estimado de traslado en ambulancia se iba alargando, iban siendo menos los pacientes que cumplían este objetivo siendo más los que eran fibrinolizados. Por ejemplo, cuando el tiempo estimado de traslado en ambulancia superaba los 60 minutos, solo el 29.6% de los pacientes eran sometidos a una PCI primaria dentro de una ventana de 120 minutos, siendo fibrinolizados el 52.7%.

En una cohorte secundaria de 15.437 pacientes aptos para ser fibrinolizados trasladados a un centro situado entre 30 y 120 minutos de distancia, la 1/3 parte fueron fibrinolizados pre-traslado y 2/3 partes trasladados, directamente, para ser sometidos a una PCI primaria. Dentro del grupo sometido a una PCI primaria, solo el 43.7% alcanzaron un tiempo puerta-balón inferior a 120 minutos.

Entre los pacientes trasladados a centros situado entre 30 y 120 minutos de distancia, no se observó diferencia alguna en la mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes que fueron fibrinolizados y los que fueron sometidos a una PCI primaria (CP-cociente de probabilidades ajustado 1.13; IC del 95% 0.94-1.36). No obstante, el riesgo de hemorragias intrahospitalarias graves fue más alto con la fibrinólisis (CP ajustado 1.17; IC del 95% 1.02-1.33), sobre todo entre pacientes que hubo que someter a PCI de rescate (CP ajustado 1.44; IC del 95% 1.22-1.70). Las hemorragias intracraneales fueron raras en los dos grupos.

En líneas generales, los pacientes fibrinolizados eran algo más jóvenes y presentaban índices más bajos de diabetes y tenían antecedentes de ACV que los sometidos a PCI primarias. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria predicha también fue algo más bajo en el grupo fibrinolizado, así como la probabilidad de padecer shock cardiogénico a nivel basal.

Además, el tiempo medio puerta-aguja para los pacientes fibrinolizados fue de 34 minutos, siendo, solo, el 43.8% fueron reperfundidos dentro de una ventana de 30 minutos. La tenecteplasa fue el agente más utilizado seguido de reteplasa, recibiendo el 95.8% de lo pacientes una dosis completa. El tiempo medio transcurrido desde la administración fibrinolítica hasta la salida del centro derivador fue de 46 minutos y tras el trasladado, el 97.1% se sometieron a cateterismo cardíaco. La PCI de rescate se realizó en el 41.5% de los pacientes fibrinolizados en un tiempo medio de 148 minutos.

La Indecisión y la Reticencia Pueden ser un Obstáculo para la Fibrinólisis

Aunque los tiempos puerta-balón han descendido estos últimos años, “sigue habiendo margen de mejora en el rendimiento de la reperfusión en EE.UU. ya que nuestro estudio revela que ni la fibrinólisis ni las PCI primarias se están utilizando, de forma óptima, para lograr los objetivos de tratamiento recomendados por las directrices,” aseguran el Dr. Vora y sus colaboradores.

Aunque sus datos no captan las causas de las “lagunas de tratamiento” en los pacientes aptos para ser fibrinolizados que no reciben tratamiento pre-traslado, “las posibles explicaciones podrían incluir la indecisión en torno a la estrategia de reperfusión, una compleja coordinación en materia de tratamiento entre los centros derivadores y receptores de STEMI o la reticencia a la hora de tener en cuenta la fibrinólisis como opción,” aseguran. El tiempo de traslado en ambulancia, sostienen los autores, debería de tener más peso en la toma de decisiones en materia de tratamiento. Advierten que un futura fase del proyecto de sistemas de información geoespacial Misión: Línea de vida “designará, prospectivamente, a nivel estatal, las estrategias preferidas de reperfusión para cumplir mejor con los actuales puntos de referencia en base tanto a la distancia interhospitalaria como a las opciones de transporte disponibles.”

En cualquier caso, subrayan el mayor riesgo hemorrágico asociado a la fibrinólisis, matizano que “podría ser una opción de reperfusión, solo, para un subgrupo de pacientes considerados no aptos para ser sometidos a una PCI primaria de forma precisa y en el momento adecuado.”

Múltiples Factores se asocian a la Toma de Decisiones

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Marc J. Claeys, del Hospital Universitario de Amberes (Edegem, Bélgica) subraya 4 factores asociados a seleccionar un tratamiento de reperfusión óptimo cuando las líneas de tiempo recomendadas por las directrices no pueden llevarse a efecto:

• Retraso estimado del sistema
• Retraso asociado al paciente
• Perfil de riesgo del paciente
• Riesgo hemorrágico del paciente

“Queda claro que el juicio clínico sigue siendo la piedra de toque a la hora de seleccionar el tratamiento óptimo de reperfusión,” aseguran. “No obstante, el tratamiento fibrinolítico debería de reservarse, principalmente, a pacientes en quienes esperamos que el abordaje fármacoinvasivo fuera superior a una PCI primaria…Necesitamos llevar a cabo investigaciones adicionales que nos ayuden a definir mejor este subgrupo, así como estudios a gran escala tales como el de Vora et al que nos ofrezcan información valiosa a este respecto.”

¿Hasta Qué Punto Influyen los Retrasos?

El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista que la información más importante que no nos da el estudio es el número de pacientes que fueron fibrinolizados sin ser trasladados. “Esto va contra las directrices y no sabemos por qué,” sostuvo.

Evidentemente, dijo el Dr. Brener, “la creencia más extendida es que una PCI primaria es mucho mejor con independencia de los retrasos. Algo de razón hay en ello, no obstante las directrices nos estarían diciendo que estos pacientes también serían son buenos candidatos para ser fibrinolizados. Es algo que tenemos que aprender a discernir por nosotros mismos para saber si los retrasos a la hora de realizar PCI primarias son importantes, y creemos que así es.”

Si resulta que los retrasos son, de hecho, sumamente importantes, entonces la práctica actual ha de cambiar, dijo. No obstante, también se puede argumentar justo lo contrario, que son las directrices las que han de cambiar. “Sea como fuere, esto es algo que tenemos que arreglar,” concluyó el Dr. Brener, haciéndose eco del impacto que suponen los retrasos en las características de los pacientes.

1. Vora AN, Holmes DN, Rokos I, et al. Fibrinolysis use among patients requiring interhospital transfer for ST-segment elevation myocardial infarction care: a report from the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.

2. Claeys MJ. Is primary percutaneous coronary intervention still the superior reperfusion strategy [editorial]? JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología así como por la Misión de la Asociación Americana del Corazón: programa Línea de Vida
• Los Dres. Vora, Claeys y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

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