Un Estudio Explora los Predictores y Consecuencias de los ACV tras una TAVR
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Entre aquellos pacientes que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), la etiología que hay detrás de los episodios cerebrovasculares depende del timing, asociándose los primeros episodios a factores operatorios y los más tardíos a las comorbilidades del propio paciente. Los hallazgos extraídos de un extenso estudio observacional publicado en Internet el pasado 13 de noviembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation, sugieren que los médicos pueden tomar medidas preventivas contra los accidentes cerebrovasculares (ACV) y ataques isquémicos transitorios (AIT).
Investigadores dirigidos por el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), analizaron a 1.061 pacientes consecutivos sometidos a una TAVR en 5 centros, entre enero de 2005 y septiembre de 2011. Los episodios cerebrovasculares definidos como tales por el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas que ocurreron durante una media de 12 meses de seguimiento (rango 3-23 meses) se catalogaron según el timing del siguiente modo:
- Agudos: hasta 24 hrs.
- Subagudos: de 1 a 30 días
- Tardíos: más allá de 30 días
Se intervino a la mayoría de pacientes mediante abordaje transfemoral (68.4%). Las válvulas de balón expandible se utilizaron en el 64% de los casos y las válvulas auto-expandibles en el 36%.
Los Predictores Varían dependiendo del Timing
Cincuenta y cuatro pacientes (5.1%) sufrieron algún episodio cerebrovascular a los 30 días de someterse a la TAVR, incluidos 30 ACV graves (2.8%) y 15 ACV de carácter menor (1.4%) más 9 AIT (0.8%). Aproximadamente la mitad de naturaleza aguda (54%) y la otra mitad, de naturaleza subaguda (46%).
Más allá de 30 días después de la TAVR, sobrevinieron episodios tardíos en otros 35 pacientes (3.3%), de los cuales 22 experimentaron ACV (16 isquémicos y 6 hemorrágicos) y 13 AIT.
En el análisis multivariado, los predictores independientes de episodios cerebrovasculares variaron dependiendo del timing (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Predictores de Episodios Cerebrovasculares Agudos y Subagudos
|
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Agudos |
|
|
Subagudos Fibrilac. auri. de nueva aparición |
2.76 (1.11-6.83) |
0.028 |
Tabla 2. Predictores de Episodios Cerebrovasculares Tardíos
|
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Fibrilación auricular crónica |
2.84 (1.46-5.53) |
0.002 |
Enfermedad Vascular Periférica |
2.02 (1.02-3.97) |
0.043 |
Enfermedad Cerebrovascular |
2.04 (1.01-4.15) |
0.047 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; CRI: cociente de riesgos instantáneos
Major stroke at 30 days was associated with increased mortality, both early (OR 7.43; 95% CI 2.45-22.53) and late (HR 1.75; 95% CI 1.01-3.04).
Margen de Mejora
Según el estudio, los resultados plantean la posibilidad de medidas preventivas.
“La postdilatación del balón aumenta la interacción entre el marco del stent de la prótesis de la válvula y la válvula aórtica nativa, lo cual, a su vez, podría favorece el desalojo de las partículas calcificadas de la válvula nativa,” advierten los investigadores. Como tal, la postdilatación debería de limitarse a pacientes con niveles más importantes de fuga paravalvular, aseguran, añadiendo que una evaluación apropiada del anillo aórtico es importante para evitar tanto válvulas de pequeño tamaño como, en el futuro, el desarrollo de dispositivos para minimizar la fuga paravalvular. Los dispositivos de protección embólica podrían, también, resultar ser útiles.
En términos de episodios subagudos, el riesgo asociado a la fibrilación auricular de nueva aparición sugiere “que las mejora tanto en la prevención de las arritmias auriculares como en el tratamiento antitrombótico que sucede a las intervenciones debería de jugar un papel importante en la reducción de episodios cerebrovasculares a los 30 días tras la TAVR,” aseguran el Dr. Rodés-Cabau y sus colegas.
No obstante, se puede hacer poco para evitar los episodios tardíos, advierten, ya que sus predictores “reflejan…los riesgos de fondo esta población haciendo que sea altamente improbable que los episodios cerebrovasculares tardíos se asocien a la prótesis de la válvula ni a la propia intervención per se.”
Estrategias Preventivas No Testadas todavía
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Rodés-Cabau advirtió que aunque el estudio revela información útil al separar episodios cerebrovasculares en función del timing, dicho estudio no puso a prueba “medidas específicas para la prevención”.
“Podemos decir que los episodios hiperagudos (o agudos) parecen asociarse en mayor medida a los factores mecánicos que ocurren durante la intervención y resulta interesante ver que los 2 principales factores son la postdilatación del balón de la vávula y la embolización y desalojo de la misma,” dijo. “Y yo diría que todo esto tiene sentido.”
El estudio pone de manifiesto el hecho de que incluso dentro de los primeros 30 días parece haber 2 marcos temporales para los episodios cerebrovasculares que surjen de diferentes mecanismos, subrayó el Dr. Rodés-Cabau. “Hemos de pensar de manera distinta cuando queremos evitar estos episodios hiperagudos comparados con los episodios más subagudos.”
El Dr. Rodés-Cabau dijo que los ACV hemorrágicos fueron más predominantes entre los episodios tardíos. “Quizá una de las cosas que tenemos que pensar es que en estos pacientes hemos de ser cautos para evitar sobretratarlos con terapias antitrombóticas. Hemos de anticoagular a estos pacientes que padecen fibrilación auricular crónica, y sobre todo, cuando usamos combinaciones de diferentes fármacos, hemos de tener cuidado porque corren riesgo no solo de episodios isquémicos, que son mucho más frecuentes, sino también de episodios hemorrágicos.”
Dicho esto, casi todo el riesgo tardío puede atribuirse al hecho de que esta población es más anciana y está más enferma, más que a la propia TAVR, concluyó, aunque una población no TAVR idéntica tendría, con toda probabilidad, un índice de ACV muy similar.
Fuente:
Nombela-Franco L, Webb JG, de Jaegere P, et al. Timing, predictive factors and prognostic value of cerebrovascular events in a large cohort of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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