Un Estudio Identifica las Disparidades de Supervivencia Tras sufrir un IAM(1)

Aunque la rehabilitación cardíaca ha confirmado una y otra vez que mejora la supervivencia y la calidad de vida tras sufrir un IAM, menos de 2/3 partes de los pacientes que sufren un cuadro de IAM son derivados para recibir rehabilitación cardíaca, según una carta de investigación publicada en Internet el pasado 3 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine. Cabe destacar que solo 1/3 de estos pacientes derivados acuden a una sola sesión y muchos menos a las 36 citas recomendadas.

“Los intentos de mejora de la calidad deberían de centrarse no solo en aumentar los índices de derivación sino también en abordar los obstáculos que hacen que los pacientes no acudan a sus sesiones de rehabilitación, como por ejemplo, la distancia de desplazamiento, los copagos y la falta de coordinación entre los facultativos entre el ámbito hospitalario y el ambulatorio,” tal y como aseguran el Dr. Jacob A. Doll, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y sus colegas.

“Quizá hagan falta métodos alternativos para ofrecer esta rehabilitación cardíaca tales como programas domiciliarios para subir los índices de participación,” advierten.

Falta de Derivación y Baja Participación

Los investigadores recopilaron datos de los historiales médicos de Medicare, del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares y de la base de datos del Registro ACTION-Conozca las Directrices de 58.269 pacientes víctimas de IAM (media de edad, 75 años) aptos para recibir rehabilitación cardíaca, entre 2007 y 2010.

En líneas generales, el 62.4% fueron derivados para recibir rehabilitación cardíaca en el momento de recibir el alta hospitalaria, pero solo el 32.6% de estos optó por asistir a, al menos, una sesión al año siguiente. Además, el 8.2% de los pacientes no derivados inicialmente terminaron recibiendo algún tipo de rehabilitación. El número medio de sesiones a las que asistieron todos los pacientes fue de 26, asistiendo el 24.2% a, al menos, las 36 sesiones recomendadas y el 8.7% a menos de 5 sesiones.

Comparados con los pacientes que no participaron en la rehabilitación, los que asistieron a, al menos, una sesión, eran más jóvenes y solían ser varones no fumadores de raza blanca, debutar con cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y solían presentar menos comorbilidades a nivel basal. Además, los pacientes intervenidos mediante CABG (cirugía de bypass aortocoronario con injerto) (48.8%) eran más propensos que los sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea) (36.0%) o que los que recibieron tratamiento médico (16.3%) a concertar y mantener sus citas.

Estrategias Alternativas para Fomentar la Rehabilitación

En un comentario invitado, los Dre. Donna M. Polk, y Patrick T. O’Gara, MD, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), aseguran: “Necesitamos contar con mecanismos basados en un sistema para mejorar los índices de derivación aunque probablemente dichos mecanismos no reduzcan notablemente este abismo existente en el tratamiento a menos que se vean apoyados por otras iniciativas.”

Queda claro de estos datos, aseguran, que “la derivación para recibir rehabilitación cardíaca no garantiza que un paciente se inscribirá o completará un curso de tratamiento recomendado.” Por eso, deberíamos de implementar otras iniciativas para fomentar la participación de los pacientes, aseguran.

Una estrategia propuesta es el uso selectivo de programas para realizar ejercicio físico en el propio domicilio del paciente acompañados de aplicaciones en smartphones que permitan hacer seguimiento de las respuestas fisiológicas y sesiones de entrenamiento por Internet o por vía telefónica. Las redes sociales también pueden jugar un papel a la hora de “optimizar la adherencia del paciente y, quizá, ofrezcan una plataforma de sana competencia entre los participantes a la hora de compatibilizar sus pasos semanales fuera del programa,” aseguran los Dres. Polk y O’Gara.

Otra forma de reducir los costes podría ser contar con enfermeras, fisioterapeutas y gestores de casos, en lugar de médicos, que supervisaran todo el proceso de tratamiento, sugieren.

Más que Ejercicio Físico

La responsabilidad de implementar estas mejoras recae en el sistema como conjunto, según el Dr. Ajay J. Kirtane, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY). “En un mundo perfecto, cuando un paciente sufre un IAM, debería de hacérsele seguimiento, fuera del hospital tras el alta, a ciertos desencadenantes…. Sistemas como estos ayudarían, al menos, a los pacientes a animarse a acudir a su primera visita.”

Según el Dr. Kirtane, una derivación a rehabilitación podría no ser bastar, por sí misma, para persuadir a los pacientes. “Las derivaciones por sí mismas podrían no bastar para persuadir a los pacientes. “Son derivados por teléfono en el momento de recibir el alta hospitalaria sin saber claramente qué acarrea dicha derivación,” dijo. “Algunos no quieren ir porque han sufrido un IM y tiene miedo. Hay unos cuantos obstáculos pero la rehabilitación es una fuente enormemente valiosa para estos pacientes.”

El Dr. Carl J. Lavie, del Centro Médico Ochsner Medical Center (New Orleans, LA), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que aunque todos comparten esta responsabilidad, los médicos especialistas cardiovasculares y de atención primaria son los más importantes a la hora de garantizar que los pacientes no solo son derivados sino que participan en las 36 sesiones recomendadas. Es responsabilidad de los médicos explicar el beneficio sobre la supervivencia asociado a la rehabilitación y convencer a los pacientes con copagos más altos que merece la pena el gasto, dijo el Dr. Lavie, director médico de un programa de rehabilitación cardíaca.

El Dr. Kirtane explicó que los beneficios de la rehabilitación van más allá del ejercicio físico hasta cuestiones tales como “dejar de fumar y perder peso, incluso hasta cuestiones difíciles de tratar en consulta como la actividad sexual…que pueden ser muy beneficiosas para los pacientes.”

Hoy se anima a los médicos, a través de menos reembolsos, sacar a los pacientes que han sufrido un IM del hospital antes que en el pasado, dijo el Dr. Kirtane. Pero esta es una tendencia que ha de compensarse con la implementación y seguimiento de programas ambulatorios que eduquen a los pacientes tal y como estos habrían sido educados en el hospital, concluyó.

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Fuentes:
1. Doll JA, Hellkamp A, Ho PM, et al. Participation in cardiac rehabilitation programs among older patients after acute myocardial infarction [research letter]. JAMA Internal Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Polk DM, O’Gara PT. Closing the treatment gap for cardiac rehabilitation [invited commentary]. JAMA Internal Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por una subvención de la Agencia norteamericana para la Calidad e Investigación de la Asistencia Sanitaria
• Los Dres. Doll, Polk, O’Gara y Lavie no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.

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