Los dispositivos de protección embolica captura los detritos/residuos en la mayoría de casos de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), según un pequeño estudio de un único centro publicado en el número del 27 de abril de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions. El riesgo de embolización es más alto en aquellos pacientes que recibieron válvulas con balón expandible o con un mayor grado de sobredimensionamiento.

El Dr. Nicolas M. Van Mieghem, y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus (Róterdam, Países Bajos) analizaron los residuos recuperados con el dispositivo de protección embolica con filtro doble Montage (Claret Medical; Santa Rosa, California) en 81 pacientes sometidos a TAVR con la válvula de balón expandible.

Sapien XT (Edwards Lifesciences; n = 24), con la válvula auto-expandible CoreValve (Medtronic; n = 46) o bien con la válvula Portico (St. Jude Medical; n = 1). Los pacientes recibieron tratamiento entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013.

La cohorte mostró una ostensible calcificación de la raíz aórtica, arrojando una puntuación media en la escala Agatston de 3.000. La mayoría de las intervenciones (93%) fueron realizadas mediante abordaje transfemoral. La predilatación con balón fue algo habitual (90%), precisándose postdilatación en más de la ¼ parte de los casos. Los dispositivos de filtro se liberaron en el tronco braquiocefálico y en la arteria carótida común izquierda.

Los Residuos/Restos/Detritos son algo Habitual

Los detritos se capturaron en el 86% de los pacientes, con un tamaño medio de 1 mm (rango 0.1-9.0 mm). Se halló material trombótico en el 74% de los pacientes y detritos/residuos derivados de los tejidos en el 63%. El tejido embolizado procedía de las valvas de la válvula aórtica nativa, de la pared aórtica o del miocardio ventricular izquierdo.

Los detritos/residuos derivados de los tejidos se observaron con mayor frecuencia en los pacientes implantados con válvulas de balón expandible que con válvulas auto-expandibles (del 79% frente al 56%; P = .05). En cualquier caso, no se observó diferencia alguna en las probabilidades de encontrar material trombótico entre uno u otro tipo de válvula.

El análisis multivariado de regresión logística reveló que el uso de válvulas con balón expandible así como un mayor índice de cobertura (un indicador indirecto para el sobredimensionamiento de la válvula) se asociaron, independientemente, a un mayor riesgo de embolización de los tejidos (tabla 1). No parece que el área de la válvula, la EAP (enfermedad arterial periférica) comórbida y el uso de post-dilatación influyera en el riesgo.

Tabla 1. Predictores Independientes de Embolización de los Tejidos

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Un paciente tuvo un cuadro de AIT 1 semana después de la implantación correcta de CoreValve durante un episodio de fibrilación auricular de nueva aparición. Además, 2 pacientes sufrieron ACV discapacitantes, uno inmediatamente después de someterse a la intervención TAVR con CoreValve complicados con un cuadro de derrame pericárdica y otras tras someterse a dicha TAVR con Sapien XT complicado con un cuadro de embolización de la válvula e implantación CoreValve de rescate. Ambos pacientes terminaron falleciendo de fallo multiorgánico. La mortalidad total a lo 30 días fue del 3%.

¿Riesgo Real de Sufrir ACV?

Este estudio es el primero en describir los detritos/residuos que terminan en los filtros embólicos durante la realización de una intervención TAVR y ofrece información sobre su origen, dijo el Dr. Eugene Blackstone, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), a TCTMD en comunicación mantenida por email.

Aunque los filtros atrapan la mayor parte de los residuos que se liberan durante la realización de una TAVR, algunos logran llegar al cerebro. En un editorial acompañante, los Dres. Josep Rodés-Cabau y Rishi Puri, del Instituto de Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), advierten que, de todas las intervenciones cardíacas percutáneas que se realizan, la TAVR es la que se asocia al índice más alto de todos de sufrir ACV. Su media está en el 3% dentro de los 30 días que suceden a la intervención en registros grandes y oscila en torno al 4%-5% en los 2 ensayos aleatorizados realizados con pacientes de alto riesgo, aseguran.

“En lo que respecta a la ocurrencia de ACV (así como ataques isquémicos transitorios) francos  post-TAVR, pocos se asocian al momento mismo de la intervención,” dijo el Dr. Blackstone. “Existe un riesgo notable, en la actualidad, de ACV durante el resto de las vidas de estos pacientes.”

Aunque los pacientes más ancianos ya corren un mayor riesgo de sufrir ACV, éste podría verse exacerbado por la presencia de prótesis o fuga a su alrededor, explicó, añadiendo, “Los cambios observados en las imágenes del cerebro no se traducen, necesariamente, en ACV clínicos, si bien a muchos nos preocupa que con cada pérdida de células cerebrales, sobrevenga algún tipo de degradación subclínica de funciones cerebrales cognitivas, del comportamiento, motrices o de otras funciones cerebrales.

El Valor de la Protección Embólica, a Prueba

El Dr. Blackstone dijo dudar de que la TAVR realizada con los dispositivos más nuevos disponibles en el mercado genere menos residuos. “Con cualquier tipo de TAVR, las cúspides aórticas nativas enfermas y, a menudo, calcificadas son ‘retiradas’ del camino para poder dejar sitio a la inserción de un dispositivo protésico,” dijo. “Hasta qué punto este proceso genera residuos embólicos es una cuestión que sigue vigente.”

Sigue habiendo lugar para la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en la reducción del riesgo a sufrir ACV, advirtió el Dr. Blackstone, instando, también, a una investigación continuada de los dispositivos de protección embólica.

Los Dres. Rodés-Cabau y Puri aseguran en el editorial que, hasta la fecha, dos estudios pilotos han demostrado la viabilidad y seguridad derivadas de utilizar dispositivos deflectores en la realización de TAVR si bien ninguno de los dos han logrado reducir las lesiones cerebrales comparados con los controles históricos. Más esperanzador, si cabe, es el ensayo prospectivo y aleatorizado CLEAN-TAVI que demostró la capacidad del dispositivo de protección embolica Montage de reducir tanto el volumen como el número de nuevas lesiones cerebrales post-TAVR, aseguran. No obstante, advierten, “la utilidad de tales dispositivos como adyuvantes durante la realización de TAVR dependerá, en última instancia, de su capacidad de reducir los puntos finales relevantes a nivel clínico de forma rentable.”

En el PARTNER I, el uso del abordaje transapical durante la realización TAVR como abordaje alternativo no redujo el índice de ACV precoces, advirtió el Dr. Blackstone. Otra estrategia , añadió, es “una protección farmacológica frente a lo que se cree que son residuos inevitables que acaban en el cerebro.” Asimismo, el editorial aboga por una evaluación prospectiva de varios tipos e intensidades de la anticoagulación perioperatoria durante la realización de intervenciones TAVR

Sigue Habiendo Dudas

“Estos datos representan un buen punto de salida para intentar entender la importancia relativa de los residuos durante la realización de TAVR y cómo un filtro cerebral es capaz de reducir el riesgo de sufrir ACV,” dijo el Dr. Isaac George, de la Facultad de Medicina Presbiteriana de Nueva York (Nueva York, NY) a TCTMD en comunicación mantenida por email. No obstante, añadió, 2l “tamaño de la muestra es pequeño y la cohorte incluye válvulas tanto de balón expandible como autoexpandibles, lo cual termina diluyendo la posibilidad de extraer conclusiones definitivas.”

Las preguntas sin respuesta incluyen si merece la pena tanto el tiempo como el coste derivados de colocar un filtro cuando los dispositivos de 3ª generación podrían tener índices de ACV cercanos al 1% y si ciertas válvulas acarrean, o no, un mayor riesgo de residuos o ACV que otras, concluyó el Dr. George.

Fuentes:
1. Van Mieghem NM, El Faquir N, Rahhab Z et al. Incidence and predictors of debris embolizing to the brain during transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:718-724.

2. Rodés-Cabau J, Puri R. Filtering the truth behind cerebral embolization during transcatheter aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:725-727.

Declaraciones:

• El Dr. Van Mieghem dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Claret Medical.
• El Dr. Blackstone dijo ser el investigador principal del ensayo PARTNER, financiado por Edwards Lifesciences.
• Los Dres. George y Puri no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences y Keystone Heart.

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