Un Estudio Insta a tener un Valor de Corte Más Alto para la Elevación de Troponina en el Diagnóstico del IM

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Un reciente estudio plantea cómo puede diagnosticarse mejor el infarto de miocardio (IM) perioperatorio tras la implantación voluntaria de un stent. Para detectar las frecuencias de estos episodios y predecir el riesgo de mortalidad al año en valores similares, el umbral para la elevación de troponina debería de ser mucho más alto que para la creatina kinasa-MB (CK-MB), según un estudio publicado en Internet el pasado 27 de febrero de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine.

En la actualidad, la definición universal de IM pone el listón en 3 veces el 99º percentil del límite de referencia superior, o límite superior del valor normal (ULN) para ambos biomarcadores

El Dr. Donald E. Cutlip, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), y su equipo estudiaron a 4.930 pacientes que se sometieron a implantación voluntaria de stent coronario entre julio de 2004 y septiembre de 2007 como parte del EVENT (Evaluación de Stents Liberadores de Fármacos y Registro de Episodios Isquémicos). El protocolo del estudio obligó a la evaluación rutinaria del biomarcador antes y después del tratamiento, aunque cada centro utilizó diferentes pruebas y no estandarizó sus resultados en un laboratorio central.

Distintos Valores de Corte, Resultados Dispares

Cuando el valor de corte fue 3 veces el del ULN, muchos más pacientes sufrieron un IM perioperatorio según los criterios de la troponina que según los criterios de la CK-MB. El riesgo de mortalidad aumentó al año con ambos biomarcadores cuando se usó este umbral si bien el riesgo fue mayor para la CK-MB que para la troponina. No obstante, cuando el valor de corte para la troponia fue 20 veces el del ULN, el biomarcador detectó una frecuencia de IM perioeratorios y un riesgo de mortalidad, al año, idéntico al observado cuando se usaron los criterios CK-MB estándar (gráfico 1).

Gráfico 1. Efecto de los Umbrales de Biomarcadores

Cuando se usaron las definiciones de 3 veces el valor de corte del ULN, el 74.3% de los pacientes que sufrieron un IM según los criterios de la troponina no experimentaron un aumento similar según los criterios de la CK-MB. A la inversa, el 13.7% de los pacientes con un IM según los criterios de la CK-MB no tuvieron el mismo valor de corte para la troponina. Sólo el 6.2% de los pacientes sobrepasaron el valor de corte de 3 veces el del ULN para ambos biomarcadores.

No se Trata de una Opción entre Biomarcadores

“Los actuales resultados indican que tanto la CK-MB como la troponina podrían usarse como factor predictivo de una mayor mortalidad tardía, si bien el grado de elevación que es discriminatorio para un aumento absoluto parecido en la mortalidad varía ostensiblemente para ambos biomarcadores,” concluyen los autores del estudio. “Dada la actual tendencia hacia un uso de la troponina en detrimento de la CK-MB como método estándar de la mayoría de laboratorios clínicos y la continuada importancia de una definición universal, es crucial que las revisiones de estos criterios incorporen las diferencias entre estos biomarcadores tanto en el diagnóstico como en las implicaciones clínicas.”

Pero en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Joseph S. Alpert, de la Universidad de Arizona (Tucson, AZ) y el Dr. Allan S. Jaffe, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), un mensaje distinto. “Los autores presuponen que la CK-MB es más útil porque el cociente de riesgos instantáneos es más alto,” aseguran. “No estamos de acuerdo.”

Para empezar, la duración del seguimiento que se hizo del estudio “podría no haber sido la adecuada para determinar los posibles efectos negativos de cantidades más pequeñas de lesión en el miocardio detectada por la troponina,” según los Dres. Alpert y Jaffe. Un problema, aún mayor, sugieren, es que los investigadores “asumieron que los valores basales de troponina eran normales tras las intervenciones.”

Incluso se intenta que los niveles basales de troponina estén dentro del 99º percentil del ULN, “estudios como este y otros que ignoran esta importantísima cuestión seguirán ensombreciendo este campo,” concluyen.

No se Entiende el Mensaje

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Cutlip expresó su frustración con este editorial. “Desgraciadamente, no han entendido el mensaje,” dijo, advirtiendo que ambos biomarcadores son útiles y que la cuestión para decidir entre uno y otro es sólo cuestión de tener los umbrales correctos.

El Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), coincidió en señalar que la conclusión del estudio es “bastante acertada,” al no poner 1 biomarcador por encima del otro sino asegurar que hace falta un valor de corte más alto.

“Aquí la clave es subrayar que valores 3 veces superiores al valor de corte de la CK-MB y 3 veces superiores al valor de corte de la troponina, tras una PCI, tienen significados pronósticos muy distintos, algo que esperamos refleje la definición universal de las nuevas directrices que saldrán el año que viene,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail, añadiendo que “tanto el Registro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares como otros organismos informadores deberían de hacer constar, de inmediato, esta situación en sus informes.”

Aunque el Dr. Cutlip aún no conoce los detalles de la nueva definición, dijo que los médicos sienten curiosidad por ver qué forma toma dicha definición. “Los comentarios que a mí me llegan son que van a aumentar el umbral para la troponina y que van a hacer falta más evidencias clínicas de un episodio más allá de la PCI. Aunque no me queda claro que esto vaya a ser de ayuda ya que la mayoría de estos pacientes no presentan síntomas clínicos y creo que sigue siendo importante que capturemos aquellos episodios que podrían ser importantes.”

Más Relevante para el Diseño del Estudio que para la Atención del Paciente

Refiriéndose al diseño del ensayo, el Dr. Cutlip dijo, “me preocupa que 3 veces el valor de corte del ULN con respecto a la troponia no nos permita discriminar entre dispositivos y tratamientos que tienen efectos distintos.”

Asimismo, el Dr. Ellis dijo que “elevar el nivel bajo de troponina menos de 20 veces no ofrece una importancia pronóstica muy adversa en este marco por lo que no debería de usarse para definir el IM tras una PCI. Yo diría que los ensayos contemporáneos sobre stents liberadores de fármacos siguen utilizando la CK-MB.”

Aunque estuvo de acuerdo con la conclusión general del estudio, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de MedicinaWeill Cornell (Nueva York, NY), aseguró a TCTMD en una entrevista telefónica que, “el problema es que la cifra “20” se eligió al azar dependiendo del momento en el que la curva de mortalidad empezaba a enderezarse. Tiene sentido pero sigue siendo un punto de corte completamente arbitrario, igual que la cifra “3” para la CK-MB elegida hace 20 años y que es la cifra estándar desde entonces.”

El Dr. Brener dijo que, en términos de la práctica clínica, la prueba rutinaria del biomarcador tiene una recomendación clase 2a. “Yo creo que es una buena práctica…aunque no obligatoria,” dijo, añadiendo que tampoco queda claro cuáles son las consecuencias de una elevación enzimática en pacientes asintomáticos. “Simplemente es bueno saberlo…hay quien dirá que debemos saberlo porque así seremos capaces de hacer modificaciones más agresivas sobre los factores de riesgo. En cualquier caso, es algo que debería de hacerse con todos los pacientes.”

Detalles del Estudio

En el registro EVENT, el IM perioperatorio se diagnosticó atendiendo a los niveles umbrales del biomarcador medidos 6-24 hrs. después de una PCI.

Fuentes:

1. Novack V, Pencina M, Cohen DJ, et al. Troponin criteria for myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print. 
2. Alpert JS, Jaffe AS. Interpreting biomarkers during percutaneous coronary intervention: The need to reevaluate our approach. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.

Declaracioness:

• La financiación tanto del EVENT como del presente análisis procede de subvenciones de Millennium Pharmaceuticals y Schering-Plough. 
• El Dr. Cutlip dijo ser asesor y recibir un sueldo por su labor académica del Instituto de Investigación Clínica de Harvard y haber recibido una beca de investigación de Medtronic. 
• Los Dres. Alpert, Jaffe y Brener no declararon conflicto de interés económico alguno. 
• El Dr. Ellis dijo ser asesor de Abbott Vascular y Boston Scientific. 

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