Un Estudio No Avala las PCI Rutinarias en los Pacientes de Mayor Edad Víctimas de Síncopes y EAC

Los pacientes de mayor edad hospitalizados por síncope y que, luego, se descubrió que padecían EAC (enfermedad arterial coronaria) obstructiva podrían beneficiarse tanto de una PCI (intervención coronaria percutánea) como de tratamiento médico, tal y como sugiere un estudio. No obstante, aunque las PCI podrían ofrecer una leve ventaja de mortalidad sobre, solo, la medicación, también podría aumentar el riesgo de IM, lo que hace que los investigadores pidan cautela a la hora de optar por una de las dos opciones.

“Éste es probablemente una de las áreas con menos datos de todo el campo de la cardiología,” dijo la autora del estudio Dra. Tracy Y. Wang (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte) a TCTMD. Desgraciadamente, los síncopes son un problema geriátrico habitual, añadió, y la falta de datos solo añade incertidumbre  en torno a si la revascularización es, o no, la mejor opción.

“Casi no hay datos de si las PCI son beneficiosas en pacientes sincopados,” dijo Wang. “Muchas veces en estos casos, creo que los médicos realizan cateterizaciones solo por ver cómo están las coronarias y luego dan un paso a tras y dicen, teniendo en cuenta lo incierto que es el beneficio que generaría la PCI, ¿me interesa tratar la lesión que acabo de encontrar?”

En un primer informe publicado en Internet previo a la próxima publicación el 14 de marzo de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, Wang y sus colegas dirigidos por la Dra. Lindsay L. Anderson, revisaron retrospectivamente las decisiones y resultados de 14.674 pacientes sincopados de > 65 años tratados en 539 hospitales pertenecientes al Registro CathPCI. Dos terceras partes de los pacientes (9.549) resultaron sufrir un cuadro de síncope acompañado de, al menos, un vaso con EAC obstructiva. Después de excluir a los pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), shock cardiogénico, enfermedad grave de tronco coronario izdo. y a aquellos pacientes sometidos a CABG (bypass aortocoronario con injerto) al mes de su hospitalización inicial, 3.196 pacientes fueron derivados para ser sometidos a una PCI y 4.142 recibieron tratamiento médico.

La Ventaja sobre la Mortalidad de la PCI se ve Atemperada por un Mayor Riesgo de IM

El emparejamiento por puntuación de la propensión resultó en dos grupos de 2.503 pacientes cada uno. Cuando estos grupos se compararon entre sí, no se observó diferencia alguna en el riesgo de rehospitalizaciones a los 90 días por cualquier causa así como tampoco en las rehospitalizaciones por síncope a los 3 años. Los pacientes sometidos a PCI tuvieron una mayor supervivencia a los 3 años pero fueron, sin embargo, más propensos a sufrir un IM.

Cuando se confinó un análisis a los subgrupos de pacientes de mayor riesgo víctimas de síncope y SCA (síndrome coronario agudo) o víctimas de síncope y con resultados anómalos en la prueba de esfuerzo, el aumento de IM del grupo sometido a PCI se mantuvo pero desapareció la ventaja sobre la mortalidad a largo plazo.

La Incertidumbre de los Proveedores es Evidente

Anderson y sus colegas aseguran que el hecho de que, incluso después del hallazgo de una obstrucción en la cateterización, solo el 44% de los pacientes fueron sometidos a una PCI no sorprende a la luz de las limitadas evidencias que tenemos, lo cual revela una cierta reticencia a intervenir invasivamente que “refleja la incertidumbre de los proveedores beneficio vs. riesgos y que podría verse atemperada por la preferencia del paciente en ausencia de recomendaciones concluyentes en las directrices,” aseguran.

Los proveedores podrían, también querer evitar los riesgos quirúrgicos y hemorrágicos asociados a un tratamiento antitrombótico a largo plazo en estos pacientes de mayor edad, añaden. Además, el hecho de que no se observen diferencias en los índices de rehospitalización para los cuadros de síncope sugiere que el tratamiento médico es eficaz en esta población de pacientes.

“Fue tranquilizador que la probabilidad de que volvieran por problemas secundarios a cuadros de síncope estuviera por debajo del 10%,” observó Wang. “Pero como grupo estos son pacientes que consumen muchos recursos…así que creo que hay margen de mejora en el manejo que podemos hacer de estos pacientes con el paso del tiempo a fin de optimizar su tratamiento médico y reducir la necesidad de futuras cateterizaciones.”

Según los investigadores, para los médicos la clave es que los cuadros de síncope no deberían de atribuirse a la EAC hasta que una evaluación sistemática basada en las directrices excluya otras causas y hay razones para sospechar una etiología isquémica secundaria a la EAC. En líneas generales, aseguran, los resultados no avalan la realización de PCI rutinarias en esta población para la prevención de futuros episodios coronarios.

Wang sugiere que cuando se encuentra EAC en pacientes sincopados, “hemos de ser un poco más cautos a la hora de apretar, o no, el gatillo sobre la revascularización. La lección más importante que hemos aprendido con la PCI durante los últimos años es que la PCI trata los síntomas no necesariamente que reduce la mortalidad.”

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Fuente:
Anderson LL, Dai D, Miller AL, et al. Percutaneous coronary intervention for older adults who present with syncope and coronary artery disease? Insights from the National Cardiovascular Data registry. Am Heart J. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Anderson ni Wang declararon conflicto de interés alguno.

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